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Estreñimiento y encopresis infantil
¿Qué es el estreñimiento infantil?
El estreñimiento es un problema frecuente en la edad pediátrica. Su prevalencia estimada varía entre el 0,3% y el 8% de la población infantil. Puede representar el 3-5% de las visitas al pediatra y hasta un 25% de los niños enviados a la consulta de gastroenterología pediátrica.1
El diagnóstico de estreñimiento infantil incluye al menos dos de los siguientes criterios que deben presentarse al menos 1 vez por semana durante un periodo mínimo de 2 meses previos al diagnóstico en un niño con al menos 4 años de edad1:
- Menos de 3 deposiciones a la semana.
- Al menos un episodio de incontinencia fecal por semana.
- Existencia de posturas o actitudes retentivas para evitar la defecación.
- Defecación dolorosa.
- Heces de gran diámetro en el recto o palpables a nivel abdominal.
- Deposiciones excesivamente voluminosas que obstruyen el WC.
Para entender mejor este problema, hay que conocer aspectos relacionados con la anatomía y fisiología de la defecación y los mecanismos que permiten la continencia fecal.
Mecanismos para la continencia fecal
Para garantizar la continencia fecal es necesaria la acción conjunta de los siguientes elementos:
- Aparato esfinteriano anal:
- Esfínter anal interno o EAI: dotado de musculatura lisa, y por tanto de contracción involuntaria, responsable del 80% del tono del esfínter anal.
- Esfínter anal externo o EAE: formado por musculatura estriada de contracción voluntaria.
- Recto: parte final del intestino grueso que juega el papel de reservorio de las heces gracias a sus propiedades visco elásticas.
- Angulación anorrectal: esta angulación que presenta el recto es mantenida por la musculatura del suelo pélvico, concretamente por el músculo puborrectal, y tiene un papel esencial en el mantenimiento dela continencia.
Fuente: mhmedical.com
Proceso de defecación
La defecación se inicia con la distensión de la pared rectal por el acúmulo de heces que genera la primera sensación de “deseo de defecar”, transmitiendo un impulso nervioso que relaja el esfínter anal interno EAI.
Posteriormente, aumenta la presión intraabdominal (pujos para defecar), se relaja el suelo pélvico (disminuyendo la angulación anorrectal, el recto se verticaliza) y gracias a la contracción del colon y a la relajación voluntaria del esfínter anal externo, se produce la expulsión de las heces.
Fuente: www.educandose.com
Este proceso se desarrolla gracias a la acción coordinada del sistema nervioso de los distintos elementos citados anteriormente, mediante tres reflejos fundamentales:
- Reflejo anorrectal: contracción del recto que empuja las heces al exterior.
- Reflejo anal inhibitorio (RAI): que provoca la relajación involuntaria del esfínter anal interno.
- Reflejo anal excitador (RAE): contracción voluntaria del esfínter externo que permite mantener la continencia si no es el momento adecuado para defecar.
Muy importante resaltar que la activación/relajación del esfínter anal interno es involuntaria, no se aprende y debe estar presente desde el nacimiento; sin embargo la contracción del esfínter anal externo es voluntaria, se aprende a largo del desarrollo del niño (siendo muy importante conocer el proceso normal de maduración fisiológica del niño en este ámbito con el objetivo de no generar preocupaciones innecesarias).
¿Cuáles son las causas del estreñimiento infantil?
El estreñimiento infantil se puede producir por diferentes causas:
- Orgánicas (5% de los casos)
- Idiopáticas
- Secundaria a trastornos metabólicos y endocrinos (hipotiroidismo, acidosis renal, diabetes insípida, etc).
- Secundario a lesiones anales (fisuras anales, estenosis anal o atresia anal, etc).
- Secundario a trastornos digestivos (aumento de la absorción de agua creando heces duras, alteración de los movimientos peristálticos del colon, etc).
- Estreñimiento neurogénico (estreñimiento presente en patologías neurológicas como espina bífida, parálisis cerebral, enfermedad de Hirschsprung, etc.).
- Inducido por medicación.
- Funcionales (90-95% de los casos)
- Anomalías en la activación del esfínter anal externo y de la musculatura puborrectal durante la defecación. Suele estar presente en casos de dolor durante la defecación, lo cual provoca la contracción voluntaria del EAE y de la musculatura del suelo pélvico, pudiendo dar lugar a una distensión del recto por el acúmulo de heces, dificultando en gran medida la defecación.
- Anomalías en la sinergia entre el esfínter anal interno, esfínter anal externo y el suelo pélvico.
Además en casos de estreñimiento crónico y gran distensión del recto, en ocasiones coexiste otra patología llamada encopresis.
La encopresis o incontinencia fecal infantil, definida como el escape involuntario de heces en niños mayores de 4 años, es una complicación frecuente de la retención fecal, y puede ser un marcador fiable de la severidad del estreñimiento y de la efectividad del tratamiento.
¿Cuál es el tratamiento del estreñimiento infantil?
Previamente al tratamiento de esta patología es necesaria una correcta y exhaustiva valoración por parte del pediatra o médico gastroenterólogo pediátrico con el objetivo de definir las causas del estreñimiento. En ocasiones es necesario realizar pruebas médicas como manometría anorrectal, ecografía endoanal y radiografía abdominal.2,3
Una vez establecidas las causas del estreñimiento se establece el plan de tratamiento diferenciando entre estreñimiento ocasional y crónico.
TRATAMIENTO DEL ESTREÑIMIENTO AGUDO O OCASIONAL
- Consejos dietéticos e higiene defecatoria.
- Tratamiento de los factores desencadenantes (como fisuras anales).
- Uso de lubricantes y enemas.
TRATAMIENTO DEL ESTREÑIMIENTO CRÓNICO
- Educación terapéutica a los padres y al niño (aprendizaje de la anatomía del sistema digestivo, proceso defecatorio, etc).
- Corregir malos hábitos dietéticos y defecatorios (establecer horas fijas para defecar después de las comidas, mejorar postura para la defecación, etc).
- Vaciamiento fecal mediante enemas.
- Tratamiento con laxantes y medicación.
- Tratamiento desde la fisioterapia urológica pediátrica: en casos de estreñimiento crónico funcional y en niños con patología neurológica.
¿En qué puede ayudar la fisioterapia en el caso de estreñimiento crónico funcional?
El fisioterapeuta especializado en este ámbito realizará una valoración del niño para establecer objetivos terapéuticos y plantear el tratamiento más adecuado.
Así, las técnicas o abordajes más empleados en este ámbito de la fisioterapia son:
- Aprendizaje y entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico (muy importante para mantener la continencia fecal).
- Diario defecatorio.
- Mejorar activación voluntaria del esfínter anal externo.
- Mejorar sinergia entre activación de la musculatura del suelo pélvico y el esfínter anal externo: importante en casos de estreñimiento funcional ocasionado por una alteración en la coordinación de estos elementos, pudiendo producirse una contracción del esfínter anal externo y del suelo pélvico durante la defecación, dificultando este proceso.
- Higiene defecatoria: mejorar postura y pujos durante la defecación.
- Tratamiento de biofeedback manométrico (balón anal) o electromiográfico (electrodos superficiales) para mejorar consciencia de contracción y relajación del suelo pélvico y del esfínter anal externo.4
En Premium Madrid disponemos de profesionales especializados en el ámbito urológico infantil que pueden ayudar a minimizar los síntomas del estreñimiento crónico infantil.
BIBLIOGRAFÍA
- Estreñimiento y encopresis. Protocolos diagnósticos-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Asociación Española de Pediatría AEP.
- Koppen I et al. Management of Functional Constipation in Children: Therapy in Practice. Pediatr Drugs. 2015.
- Tabbers M et al. Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN. JPGN. 2014;58:258-274
- Ma-Mu-Ti-Jiang et al. Biofeedback-guided pelvic floor exercise therapy for obstructive defecation: an effective alternative. World J Gastroenterol. 2014; 20 (27): 9162-9169.
Premium Madrid 10 años de 10: Área acondicionamiento físico y salud
Hoy nos escribe Jorge Buelga, director del área de actividad física y salud en Premium Madrid, acerca del área de acondicionamiento físico y salud.
El área de acondicionamiento físico y salud ha tenido un constante crecimiento durante los 10 años de la vida de Premium Madrid viéndose reflejado en 2017 con la adquisición de material de última generación y una gran mejora en las instalaciones. Todo ello, sumado a la calidad de los profesionales y a las ganas de mejorar, forma una estructura que les da a nuestros usuarios la confianza suficiente para ponerse en nuestras manos. STAR PREMIUM es y será una referencia para nuestros usuarios y profesionales del sector.
Los progresos en el mundo de la actividad física y la fisioterapia nos han llevado a crear diferentes actividades en función de las necesidades de cada persona.
Nuestro servicio de READAPTACIÓN DEPORTIVA es un paso previo al entrenamiento deportivo, funcional o de alto rendimiento, y estrechamente relacionado con el trabajo desarrollado en fisioterapia.
El objetivo primordial es la vuelta a la actividad física deportiva, sea cual sea el nivel, en unas condiciones mejores que las que el paciente tenía antes de su lesión. Es decir, que el paciente salga de nuestra parte de readaptación como una persona apta para la práctica deportiva, como ya hemos comentado antes, sea cual sea su nivel.
Creemos que este eslabón de la cadena es fundamental si queremos llevar a cabo un servicio especializado y acorde con las características de cada persona. La suma de tecnología y de métodos contrastados científicamente son la piedra angular de nuestro trabajo.
Nuestro servicio de ENTRENAMIENTO se divide en tres ramas en función de los objetivos de cada usuario: deportivo, funcional o poblaciones especiales.
- Entrenamiento deportivo: el objetivo es trabajar y desarrollar las capacidades físicas y psicológicas a fin de maximizar el rendimiento en deportes individuales o de equipo.
- Entrenamiento funcional: el objeto de este entrenamiento no es otro que mejorar aquellas acciones que llevamos a cabo durante nuestro día a día a través de ejercicios y movimientos que involucran a gran parte del cuerpo.
- Entrenamiento para poblaciones especiales: en esta rama del entrenamiento trabajamos con personas que precisan un cuidado especial, debido a embarazos, enfermedades pulmonares, patología neurológica u otros problemas de salud… Los objetivos son mejorar las capacidades físicas y funcionales de cada usuario en particular.
En el servicio de RENDIMIENTO, nuestro método de trabajo consiste en analizar al deportista profesional con maquinaria de última generación, que nos aporta información detallada del estado real del profesional, y así establecer y periodizar objetivos de trabajo, lo que unido a nuestra experiencia hace de nuestro trabajo un método sólido y contrastado.
La clave diferencial de nuestro trabajo es la búsqueda de la excelencia cada día y un trato individualizado a cada persona.
Caso clínico: abordaje integral de la fascitis plantar
Paciente mujer de 32 años que acude al centro diagnosticada de fascitis plantar y espolón calcáneo bilateral, con mucho dolor y gran impotencia funcional, incapacidad para realizar deambulación correcta (mucha cojera), de 2 años de evolución. Dolor en la escala numérica de 10 sobre 10.
Síntomas
- Dolor en ambos talones, principalmente a la carga (en bipedestación). Nota dolor desde el talón hacia gemelos e isquion (cara posterior de la pierna). Mayor sintomatología en MID (pierna derecha)
- Por las mañanas se levanta con los tobillos muy bloqueados y con mucho dolor. 2 años de evolución.
- Elevada hinchazón de pies desde hace un mes.
- Sensación de punzada en los talones cuando deambula descalza.
- El tratamiento conservador de fisioterapia en la región del tríceps sural y fascia plantar no mejoraba su sintomatología (realizó varias sesiones de fisioterapia previas)
- Le pusieron plantillas, con lo que notaba que su sintomatología empeoraba.
- En el agua mejora su dolor pero en medio seco sigue igual.
- No cefaleas, no dermatitis, no cistitis, no cándida.
- No toma medicación.
- Alimentación: Bebe leche por la noche con miel o chocolate, té con leche, queso, no yogures. Carnes rojas. Trigo (mucho pan); café en la oficina; azúcares (miel; no galletas, no cereales, no bollos, no suele sodas). Sí verduras y pescado.
- Digestiones: Acude al baño 2/día pero sí son heces blandas. Las comidas le repiten, intenta evitar aceites/fritos/VB porque no las digiere.
Antecedentes
- No intervenciones quirúrgicas
- Ligera escoliosis
- Esguinces tobillos, codo derecho, esguince bilateral primer dedo
- Luxación rotula derecha
- Condromalacia rotuliana izda
- Fractura costal
- Luxación mandíbula esquiando 1 año antes de que comenzara el dolor de MMII
Exploración física
- Movimientos dinámicos de tronco: Quiebre charnela d-l, zona dorsal media plana.
- Test Gillet: No hipomovilidades en ilíacos ni sacro
- Downing test: Negativo
- Test de Klein: positivo
Pruebas diagnosticadas
- RMN rodilla izda: Condromalacia rotuliana grado II.
- Ecografía ambos pies: Fascitis plantar bilateral, más acusada en lado derecho.
- Radiografías ambos pies: Espolón calcáneo bilateral, más acusado en pie izdo.
Objetivos a corto plazo:
- Disminución del dolor y de sintomatología general.
- Normalizar deambulación.
- Normalizar digestiones y su repercusión en el sistema musculoesquelético.
- Recuperar la movilidad articular.
Objetivos a medio y largo plazo:
- No dolor a la deambulación
- Realizar actividad física para acondicionamiento físico general
- Práctica de ski
Tratamiento
Primera sesión:
1/8/17: Dolor en escala numérica: 10 de 10. Realizamos técnicas de osteopatía estructural (trabajamos las disfunciones de las dorsales, lumbares, pies, charnela dorsolumbar. diafragma++, musculatura cervical,), osteopatía visceral (trabajamos oddi, D2, colon, hígado, hemodinamica global del abdomen), presentando mucha tensión en abdomen y osteopatía craneal (Descompresión SEB).
Se recomienda ejercicio de autotratamiento del diafragma para casa y retirada de alimentos proinflamatorios.
Segunda sesión:
9/8/17: Dolor en escala numérica: 7 de 10. Se retira plantillas. Mejora sensación global.
Aporta analíticas: Prot C reactiva negativa. Colesterol total 203 y hierro elevado.
Sigue la alimentación. Se encuentra mejor a nivel estomacal, menos hinchada.
No pesadez de piernas pero el gemelo derecho con mucha tensión muscular. No cefaleas. Va diariamente al baño diario.
Tto: Trabajamos hipomovilidad dorsal e ilico post derecho. Psoas derecho. Mejora estado DFG y visceral. Musculatura oclusora y articulación de la ATM. Osteopatía craneal (membranas). Estiramiento de la cadena posterior con bailarina.
Tercera sesión:
30/8/2017: Dolor en escala numérica: 6 de 10. Lleva cuñas y está muy cómoda; cuando se pone chanclas planas si le duelen. Se le quedan fríos manos y pies. Aún no puede hacer aún una vida normal. Continúa con alimentación.
Tto: Misma línea de tratamiento, mejora tensión en diafragma y abdominal; complementamos con tto vascular.
Se aconseja que comience ejercicios de terapia acuática.
Cuarta sesión:
1/09/2017: Se realiza trabajo más específico muscular de la cadena posterior.
Programa de entreno:
Su objetivo es esquiar este año:
3 veces por semana ejercicio terapéutico en piscina + sesión individual. En futuro pasar a readaptación funcional/entrenamiento.
Se pautan sesiones 1/mes salvo si se produce aumento de sintomatología, se incluyen terapias como RPG (focalizando su patología desde la columna lumbar) y continuamos con seguimiento de alimentación y tto osteopático.
Evolución
(5/03/2018): 12 sesiones de fisioterapia particular + ejercicios terapéuticos en piscina.
Actualmente, Evolución favorable. Dolor en la escala numérica de 2 de 10 ocasionalmente en pie derecho, no dolor en pie izdo Puede realizar esfuerzos como correr detrás de un bus y no tiene dolor. Realiza ejercicio de bastante intensidad en piscina sin dolor.
Comenzará ejercicios de readaptación funcional en seco combinándolo con ejercicios en piscina hasta que pueda realizar actividad intensa en seco sin dolor + hábito deportivo, combinándolos con sesiones puntuales de fisioterapia para mantenimiento del estado general.
En Premium Madrid con profesionales que trabajan en un equipo multidisciplinar que pueden ayudarte en el tratamiento del dolor por fascitis plantar. Si tu caso es similar o tienes dudas en torno a una lesión que sufras te invitamos a que nos contactes.
Bibliografía
http://curaparafascitisplantar.com/wp-content/uploads/2016/07/curar-la-Fascitis-Plantar.jpg
Wynne, M. M., Burns, J. M., Eland, D. C., Conatser, R. R., & Howell, J. N. (2006). Effect of counterstrain on stretch reflexes, hoffmann reflexes, and clinical outcomes in subjects with plantar fasciitis. The Journal of the American Osteopathic Association, 106(9), 547-556.
Ferreira, G. E., Barreto, R. G., Robinson, C. C., Plentz, R. D., & Silva, M. F. (2016). Global Postural Reeducation for patients with musculoskeletal conditions: a systematic review of randomized controlled trials. Brazilian journal of physical therapy, 20(3), 194-205.
Bonetti, F., Curti, S., Mattioli, S., Mugnai, R., Vanti, C., Violante, F. S., & Pillastrini, P. (2010). Effectiveness of a’Global Postural Reeducation’program for persistent low back pain: a non-randomized controlled trial. BMC musculoskeletal disorders, 11(1), 285.
Ajimsha, M. S., Binsu, D., & Chithra, S. (2014). Effectiveness of myofascial release in the management of plantar heel pain: A randomized controlled trial. The Foot, 24(2), 66-71.
Bezerra, M. A., de Lira, K. S., Coutinho, M. P. G., de Mesquita, G. N., Novaes, K. A., da Silva, R. T. B., … & Moraes, S. R. A. (2013). Personal pdf file for. Int J Sports Med, 34, 1070-1073.
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Urse, G. N. (2012). Plantar fasciitis: A review. Osteopathic Family Physician, 4(3), 68-71.
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