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Rehabilitación y readaptación deportiva tras rotura muscular de la musculatura isquiotibial
¿Cómo se produce la rotura muscular isquiotibial?
Las roturas musculares del paquete isquio-peroneo-tibial (semitendinoso, semimembranoso y bíceps femoral) representan el 12% de las lesiones musculares, siendo la lesión muscular más frecuente principalmente en fútbol y deportes de velocidad 1-2.
Tal y como hablamos en el anterior blog de Rotura de músculos isquiosurales (isquiotibiales y bíceps femoral) – Fisioterapia y readaptación deportiva, el mecanismo lesional más típico suele ser de forma indirecta (sin un traumatismo o contacto directo) y con una contracción activa (contracción excéntrica) del músculo. Se trata de una lesión por estiramiento, en la que la fuerza de tensión que tiene soporta el músculo es mayor a la resistencia que ofrece. En el momento en el que se produce, el jugador suele notar un “pinchazo” en la zona de la rotura. Según el grado y localización de esta, mostrará una mayor o menor impotencia funcional al caminar, al flexionar la rodilla o extender la cadera y al extender la rodilla o flexionar la cadera en un estiramiento.
Causas y diagnóstico de la rotura muscular isquiotibial
Como causas y/o factores predisponentes de una rotura muscular isquiotibial, tenemos el acortamiento de la musculatura de la cadena posterior, la debilidad tanto de la propia musculatura isquiotibial, como de la musculatura estabilizadora lumbopélvica (transverso abdominal y glúteo medio principalmente), los desequilibrios entre musculatura agonista-antagonista, elevada tensión neural (del ciático), fatiga e hidratación y lesión/es previas son variables a tener en cuenta y que influyen en el proceso lesional, tal y como vimos en nuestro anterior blog.
Los sistemas de clasificación y diagnóstico de este tipo de lesiones están en continua evolución (anatómicos, clínicos o radiológicos), si bien todo hace indicar que en los próximos años serán los sistemas integrales los que se utilizarán para clasificar las lesiones musculares en el deporte3. Están basados en una anamnesis (historia clínica) y una exploración física. El uso de pruebas complementarias como la ecografía (tras 48h-72h de la lesión), altamente recomendada, o la resonancia magnética (tras 24h), si bien existe cierta controversia, facilitan conocer lo más rápido posible el grado de la lesión y el pronóstico de la misma.
El pronóstico y recuperación de la lesión vendrán determinados por todos los factores anteriormente mencionados, además del mecanismo lesional, el tamaño de la rotura y su localización.
Tratamientos para las roturas musculares isquiotibiales:
El tratamiento dependerá de la fase/etapa en la que nos encontremos dentro del proceso de recuperación. Siempre se deben respetar los tiempos biológicos de recuperación y tener en cuenta los factores predisponentes que influyen en este tipo de lesión. Todo esto marcará los objetivos y tratamiento en cada fase de la recuperación4.
1º. Fase inflamatoria degenerativa (1-3 días):
Fase caracterizada por rotura y necrosis de las miofibras, formación de un hematoma y una importante reacción inflamatoria.
Al inicio de esta fase, y como tratamiento inmediato post-lesión, existe unanimidad en aplicar: crioterapia, elevación de la zona afecta, descanso deportivo, evitar inmovilización y analgésicos5.
2º. Fase degenerativa y de vascularización (hasta día 14 tras lesión):
Sobre todo, a partir del 3º día es fundamental iniciar contracciones según tolerancia, movilizaciones y trabajo funcional controlado, con el objetivo de aumentar la vascularización del tejido lesionado, favorecer la regeneración muscular, recuperar las características viscoelásticas y contráctiles del músculo y evitar la formación de una cicatriz fibrosa.
Fuente imágenes: elaboración propia
Durante esta fase, además del tratamiento manual de fisioterapia, debemos realizar:
- Una activación muscular a través de:
- Ejercicios isométricos de la musculatura isquiotibial de intensidad máxima sin aparición de dolor y en amplitudes diferentes, seguimos de ejercicios concéntricos y excéntricos controlados.
- Ejercicios de activación neuromuscular de la cadena extensora (glúteo, isquiotibiales, paravertebrales):
- Ejercicios de disociación muscular agonista-antagonista y musculatura sinergista.
- Trabajo complementario:
- Ejercicios de estabilidad lumbopélvica (ejercicios sobre el Core, glúteo mayor y medio):
- Ejercicios de reeducación de la marcha y técnica de carrera.
- Ejercicios de estabilidad lumbopélvica (ejercicios sobre el Core, glúteo mayor y medio):
3º Fase de estimulación celular, proliferativa y fibrótica (hasta 28 días tras lesión):
Fagocitosis de tejido dañado, seguida de la regeneración de miofibras, lo que lleva a la activación de las células satélite. Distinguimos una primera subfase inflamatoria (de corta duración) y una segunda subfase en la que el tejido comienza a regenerarse, conocida como fibroblástica o proliferativa (de media duración).
Durante esta fase existe unanimidad de:
- Realizar estiramientos y aumentar la demanda mecánica (ejercicios isométricos, concéntricos, excéntricos) basándonos en el dolor, y el manejo progresivo de la carga.
- Iniciar movimientos básicos con técnicas específicas atendiendo al mecanismo lesional (flexión de rodilla o extensión de cadera) y a la actividad deportiva.
4º Fase de remodelación:
Maduración de miofibras regeneradas con recuperación de la capacidad funcional muscular y también fibrosis y formación de tejido cicatricial más consolidado. El objetivo aquí, es conseguir que la cicatriz sea funcional, más elástica y resistente. Se trata de una fase que engloba un trabajo funcional y la vuelta a la actividad “return to play”.
Durante esta fase, debemos:
- Continuar con:
- Tratamiento manual de fisioterapia, para reducir y eliminar las tensiones y cargas que surjan durante el proceso de regeneración.
- Ejercicios de fuerza específicos sobre la musculatura isquiotibial, donde el entrenamiento excéntrico irá adquiriendo cada vez más importancia. En el siguiente vídeo tenemos un ejemplo de este tipo de ejercicio:
- Ejercicios complementarios de fuerza y estabilidad lumbopélvica, incrementando la intensidad y dificultad técnica.
- Ejercicios de técnica de carrera:
- Flexibilizar la musculatura de la cadena posterior y musculatura periarticular adyacente a la lesión.
- Realizar ejercicios funcionales que impliquen carrera continua progresiva y que sean adaptados a la modalidad deportiva del jugador lesionado.
- Realizar ejercicios pliométricos progresivos en los últimos días de la recuperación.
El final de esta fase se superpone con el trabajo conocido como “return to play” (RTP), en el que el deportista va realizando tareas más específicas de su deporte y combinándolas con ejercicios de coordinación y trabajo propioceptivo.
Tengo una lesión de isquiotibiales o isquiosurales, ¿cuándo puedo volver a competir?
Probablemente, llegado a este momento, lo más importante es determinar cuándo el deportista está listo para volver a su deporte6. Entre los jugadores de fútbol profesional, el tiempo promedio de descanso fue de 18 ± 19 y 19 ± 17 días. Después de la reparación quirúrgica después de la rotura total de los isquiotibiales proximales, generalmente se permite la RTP después de 6 a 9 meses. Excepto por (la relativamente poco frecuente) rotura total de los isquiotibiales, no volver al deporte no es un problema importante en las lesiones agudas de los isquiotibiales: cerca del 100% de los atletas vuelven a su deporte después de la lesión.
La evaluación y supervisión, tanto durante como en las primeras semanas posteriores al alta deportiva, resultan fundamentales para evitar recidivas o recaídas7.
En Premium Madrid disponemos de un equipo multidisciplinar de profesionales y medios técnicos para conseguir una recuperación completa y funcional de tu lesión, asegurándote una vuelta a tu deporte tras una correcta readaptación deportiva.
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Bibliografía
- Ekstrand J., Hägglund M., Waldén M., Epidemiology of muscle injuries in professional football (soccer). Am J Sport Med 2011; 39: 1226-32
- Buckthorpe, M., Wright, S., Bruce-Low, S., Nanni, G., Sturdy, T., Gross, A. S., … & Gimpel, M. (2018). Recommendations for hamstring injury prevention in elite football: translating research into practice. Br J Sports Med, bjsports-2018.
- Grassi A, Quaglia A, Canata GL, Zaffagnini S. An update on the grading of muscle injuries: a narrative review from clinical to comprehensive systems. Joints. 2016;4(1):39-46. Published 2016 Jun 13. doi:10.11138/jts/2016.4.1.039
- Laumonier T, Menetrey J. Muscle injuries and strategies for improving their repair. J Exp Orthop. 2016;3(1):15.
- Fernández Jaén, T. et al., Spanish Consensus Statement (2015). The treatment of muscle tears in sport.
- Ardern CL, Glasgow P, Schneiders A, et al 2016 Consensus Consensus statement on return to sport from the First World Congress in Sports Physical Therapy, Bern.
- Barcelona, F. C., & Mèdics, S. (2009). Guía de Práctica Clínica de las lesiones musculares. Epidemiología, diagnóstico, tratamiento y prevención. Versión 4.5 (9 de febrero de 2009). Apunts: Medicina de l’esport, 44(164), 179-203.
Autores:
Falsos mitos de la diástasis abdominal
¿Qué es la diástasis abdominal?
La diástasis abdominal consiste en la separación excesiva entre la parte derecha y la parte izquierda del músculo recto abdominal, que se ensancha y se aleja de la línea alba. Este último está hecho de un tejido poco elástico pero muy resistente que, por un lado, hace que su rotura sea muy difícil. Por otro lado, cuando esto sucede, no permite volver fácilmente a sus condiciones iniciales. Por lo tanto, es el resultado del estiramiento y laxitud de la línea alba que discurre desde el apéndice xifoides a la sínfisis del pubis.
¿Qué puede provocar la diástasis abdominal?
Cuando la separación de la línea alba supera los 2,5 cm, la situación puede tener no solo complicaciones estéticas, sino también en términos de salud: las alteraciones más comunes se encuentran en un debilitamiento de la fuerza abdominal y la tonicidad, que puede desencadenar tanto dolor de espalda, especialmente en la región lumbar por falta de estabilidad de la musculatura, como problema de incontinencia por debilidad de la musculatura del suelo pélvico.
Mitos de la diástasis abdominal:
¿Afecta solo a mujeres embarazadas? FALSO
La diástasis del recto no está únicamente asociada con el embarazo, como se cree comúnmente, sino que puede depender también de otros factores. Si es verdad que la gestación es una de las principales causas de la separación de los músculos rectos del abdomen (prevalencia de entre el 30 y 70%) y se debe al estiramiento del recto abdominal, operado desde el interior, desde el útero en continuo crecimiento, pero eso no quiere decir que sea la única. Otros factores pueden determinar la aparición de la diástasis abdominal: la obesidad, el esfuerzo excesivo (debido a la actividad física intensa) o incluso una forma de diástasis congénita. Por lo tanto, los hombres también están sujetos a esta condición.
Ademas en algunos individuos, la diástasis puede estar presente desde el nacimiento. En los niños es bastante común y tiende a resolverse espontáneamente en los primeros años de vida.
¿La diástasis causa daño permanente al abdomen? FALSO
Se considera que la diástasis abdominal de los rectos se resuelve cuando la separación entre los dos rectos es menor a dos dedos de ancho y cuando la línea Alba vuelve a ser un tejido denso y elástico. Con el trabajo idóneo y la supervisión adecuada la resolución de la diástasis abdominal de los rectos se produce alrededor de los 9 meses, dependiendo de cuál sea la separación de la que se parte.
En este punto ya no tiene que notar que tenga un agujero en el abdomen, en este momento ya no existe el riesgo de hernia u otros problemas asociados a la diástasis abdominal de los rectos.
¿La diástasis siempre requiere reparación quirúrgica? FALSO
El tratamiento para corregir este problema y volver a tener el vientre duro nuevamente, puede ser a través de ejercicios de fisioterapia de control motor lumbo-pélvico, trabajando la activación del musculo transverso abdominal profundo : con la espiración frenada lenta se puede trabajar tanto sobre la activación de la faja abdominal, como sobre la activación de los musculo de suelo pélvico. Otra técnica de fortalecimiento de la musculatura estabilizadora de la zona lumbo-pélvica es también la Gimnasia Abdominal Hipopresiva (GAH), que se puede trabajar tanto individualmente, como de forma grupal.
Estas opciones de tratamiento pueden comenzar a ser realizados inmediatamente después de un parto normal.
La cirugía es el último recurso para corregirla. Se realizará cuando la diástasis abdominal sea grave, la separación sea mayor de 5 cm (puede llegar a ser hasta de 10 cm de distancia), y los ejercicios no fueron eficaces para corregir la situación.
¿La diástasis causa dolor? FALSO
Un aumento de la distancia entre los dos rectos abdominales no provoca dolor. La principal complicación de la diástasis abdominal puede ser la aparición de dolor de espalda en la región lumbar. Este dolor ocurre porque los músculos abdominales actúan como una cinta natural que protege la columna al caminar, sentarse y hacer ejercicios. Cuando este músculo es muy débil, la columna se sobrecarga y hay un mayor riesgo de desarrollar una hernia discal. Por esto, es importante realizar el tratamiento, promoviendo la unión y el fortalecimiento de las fibras abdominales.
¿Tengo que fortalecer el músculo recto abdominal para reducir diástasis? FALSO
El “crunch abdominal”, el ejercicio abdominal tradicional, creando una flexión del tronco (las costillas se aproximan a la pelvis) aumenta la presión en el interior del abdomen, se distorsiona la línea alba y se reduce su tensión natural; por eso está contraindicado, especialmente si los rectos del abdomen están más separados de lo habitual, lo único que se consigue, realizando abdominales tradicionales, es aumentar esa diástasis de rectos. El principal objetivo va a ser recuperar la funcionalidad abdominal. Para ello vas a tener que trabajar a conciencia el transverso del abdomen.
En nuestro Centro médico y de rehabilitación Premium Madrid realizamos sesiones individuales de fisioterapia ginecológica así como clases con grupos reducidos donde trabajamos la pared abdominal con ejercicios hopopresivos, control postural y suelo pélvico para que puedas mantener estable y sin dolor tu zona lumbopélvica.
Bibliografía:
- “Management Strategies for Diastasis Recti” – Maurice Y. Nahabedian, MD, FACS1 1National Center for Plastic Surgery, McLean, Virginia Semin Plast Surg 2018;32:147–154.
- FISIOTERAPIA EN OBSTETRICIA Y UROGINECOLOGÍA – Walker Carolina, Elsevier España /978-84-458-2102-2.
- EJERCICIOS HIPOPRESIVOS. REPROGRAMA TU CUERPO DE FORMA INTELIGENTE: ALIVIA TUS DOLORES DE ESPALDA, REDUCE LA CINTURA, MEJORA TU RENDIMIENTO DEPORTIVO – Piti Pinsach / Tamara Rial
- Diastasis recti abdominis — a review of treatment methods; Agata Michalska, Wojciech Rokita, Daniel Wolder, Justyna Pogorzelska, Krzysztof Kaczmarczyk · Ginekol Pol 2018;89(2):97-101.
- J Orthop Sports Phys Ther. 2016 Jul;46(7):580-9. doi: 10.2519/jospt.2016.6536. Behavior of the Linea Alba During a Curl-up Task in Diastasis Rectus Abdominis: An Observational Study. Lee D, Hodges PW.
- J Orthop Sports Phys Ther. 2016 Mar;46(3):177-83. Epub 2016 Jan 26. Immediate Effect of Active Abdominal Contraction on Inter-recti Distance. Chiarello CM, McAuley JA, Hartigan EH.
Caso clínico: Fascitis plantar en bailarina
Anamnesis
Paciente mujer de 16 años de edad que acude a consulta de estudio de la pisada el 21 de septiembre de 2018 por fascitis plantar bilateral de 2 años de evolución, con fases de mayor y menor dolor y con mayor afectación en pie izquierdo. Refiere haber recibido tratamiento de fisioterapia en otro centro, consistente en masoterapia de descarga en pie y parte posterior de la pierna y, debido a la mala evolución, le recomendaron utilizar plantillas. Practica danza (tanto clásica, como española) 6 días a la semana, unas 3 horas diarias, notando que su dolor se acentúa sobre todo al ponerse de puntillas.
Exploración en descarga
La exploración en descarga es normal para la movilidad de rodilla, tobillo y articulación subastragalina de ambos pies, pero presenta una limitación bilateral de la flexión dorsal de la primera articulación metatarsofalángica, compatible con Hallux Limitus. La palpación del recorrido de la fascia plantar es dolorosa no habiendo molestias en la inserción proximal en calcáneo, pero también detectamos que hay afectación en la musculatura flexora corta del primer dedo. Es destacable la presencia de un varo aumentado de antepié, pero totalmente flexible.
Exploración en carga
Los test biomecánicos en carga (Jack Test, HRT, DHRT, máxima pronación) son todos negativos para ambos pies. La alineación es en valgo para mediopié, calcáneo y rodilla en ambos miembros inferiores. La compensación del varo de antepié está provocando un Hallux Valgus incipiente.
Estudio de presiones
En estática confirmamos un déficit de apoyo en primer metatarsiano, más acentuado en pie izquierdo, compatible con primer metatarsiano en flexión dorsal.
Al pedir a la paciente ponerse de puntillas conseguimos el completo apoyo de la primera cabeza, pero la tracción de la fascia plantar y de la musculatura flexora le reproduce el dolor. Probando con una simulación de pieza metatarsal de carga de fieltro, conseguimos reducir la tracción y el consiguiente dolor.
En cambio, en dinámica podemos observar la tendencia al valgo para lograr el despegue por primer radio, sin que exista dolor durante la marcha, entendemos que debido a que tanto su movilidad articular como la extensibilidad de sus tejidos blandos son suficientes para compensar su déficit a nivel de primera metatarsofalángica.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico de la paciente es Hallux Limitus. En condiciones habituales nos planteraríamos un tratamiento ortopodológico consistente en un soporte plantar con alargo de primer radio que nos compensaría su insuficiencia a ese nivel. Pero en este caso lo descartamos debido a que su problema biomecánico surge durante la danza, especialmente en acciones de ponerse de puntillas, y no durante la marcha, que es cuando más efectiva sería la ortesis plantar.
Como objetivos del tratamiento nos proponemos:
- Mejorar la capacidad de elongación y comportamiento en contracción excéntrica de musculatura flexora del primer metatarsiano.
- Facilitar el desarrollo de su actividad (danza)
Para ello diseñamos un plan de ejercicios consistente en:
- Ejercicios de calentamiento para preparar la zona antes de bailar: ejercicios de flexoextensión de tobillo y pie con poca carga y ejercicios de musculatura intrínseca del pie (ejercicios con toallas, pelotas y gomas)
- Ejercicios excéntricos de flexores de dedos. Pautamos progresión y cargas para una adecuada adaptación y explicamos bien la forma de hacerlos.
Instruimos a la paciente en la realización de vendaje para cada vez que va a bailar. El vendaje consistió en la colocación de una pieza de carga de fieltro adhesivo bajo la primera cabeza metatarsal, reforzada con anclaje de tape para que no se moviera durante la actividad.
Recomendamos también ejercicios antiinflamatorios después de la danza, consistente en deslizar una botella de agua congelada bajo la planta del pie al acabar la sesión.
Revisión
Realizamos una revisión el pasado 2-11-18, en la que la paciente refiere la completa resolución del cuadro y su satisfacción con la mejora en el desarrollo de la danza. Recomendamos la continuidad en el tratamiento prescrito y la realización de futuras revisiones para controlar la evolución de su patología y/o plantear la realización de soportes plantares si cambiara su actividad u objetivos.
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