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¿Cómo puede ayudar la fisioterapia en la displasia de cadera?

¿Cómo puede ayudar la fisioterapia en la displasia de cadera?

¿Qué es la displasia de cadera?

La displasia de cadera es un trastorno congénito de la articulación de la cadera. Esta articulación está formada por la cabeza femoral y el cotilo.

En la displasia de cadera el cotilo suele ser menos profundo de lo habitual por lo que la cabeza femoral se desliza hacia adentro y hacia afuera provocando que la cadera sea muy inestable. Puede desplazarse de forma parcial o total del cotilo. Se produce en uno de cada 1,000 nacimientos y es una de las patologías más tratadas dentro de la fisioterapia pediátrica.

Los motivos son múltiples, en algunos casos es hereditario. También se relaciona con la disposición del bebé dentro de la pelvis de la madre durante el parto (disposición de nalgas) y malformaciones congénitas.

Existe también la luxación congénita de cadera, es decir peques que nacen con la cadera ya luxada (la cadera no es inestable como es en el caso de la displasia de cadera) por lo que hay reducirla y volver a colocar la cabeza femoral en el cotilo.

El diagnóstico se suele realizar en el momento del nacimiento y en algunos casos se puede diagnosticar intraútero. Normalmente su diagnóstico es fácil, pero en ocasiones no se evidencia esa displasia hasta pasado 1 o 2 meses por lo que la detección precoz de los fisioterapeutas pediátricos es fundamental.

Para su diagnóstico se utilizan los test ortopédicos de Ortolani y Barlow que consiste en provocar la luxación de esa cadera para ver si realmente es fácil de luxar. Es importante realizar posteriormente una Eco de cadera para valorar el grado exacto de displasia.

¿En qué consiste el tratamiento de fisioterapia?

Normalmente los pediatras y ortopedas prescriben unos arneses que tienen que llevar durante varias horas del día para mantener la cadera en su posición: pueden ser arneses con cuerdas o de escayola que se realizan en la misma consulta.

La utilidad de estos arneses es llevar la cadera a abducción ya que es la posición en el que la cabeza del fémur se centra dentro del acetábulo (se coapta) y así se pueda desarrollar y formar el acetábulo de la forma correcta. Si no se coloca la cabeza femoral en su sitio seguiría en una posición luxada o luxable y el “techo” acetabular no se formaría de forma correcta pudiendo ocasionar problemas posteriormente.

La fisioterapia pediátrica es importante como acompañamiento dentro del tratamiento ortopédico ya que la propia posición que te imprime el arnés puede producir alteraciones a nivel motor y en el desarrollo de la marcha entre otros.

El fisioterapeuta podrá realizar tratamiento durante las siguientes fases:

Tratamiento durante el uso del arnés:

El objetivo principal es facilitar ejercicios coaptadores que faciliten el moldeaje de la cadera y acompañamiento del niño para que aun teniendo que llevar el arnés no dificulte su desarrollo motor normal. Se asesora a los padres en el uso del porteo ya que una mala colocación del niño puede favorecer la luxación de cadera.

Un tratamiento precoz de fisioterapia evitará problemas posteriores y acompañará a la familia en este proceso.

 

Tratamiento después del uso del arnés:

Una vez que la cadera ya es congruente y estable es importante trabajar mediante técnicas manuales la movilidad completa de la cadera. Además, es necesario empezar a preparar y entrenar la cadera para la carga para que se desarrollen bien.

 

Porteo ergonómico:

El porteo tiene muchos beneficios, pero tiene que ser ergonómico ya que puede ser contraproducente para las caderas. Es importante hay evitar las mochilas “colgonas” y utilizar la posición en “ranita”, que es la posición coaptadora (posición en abducción y flexión de cadera).

 

 

Una vez que se haya corregido la displasia se volverá a realizar una ecografía de revisión. Se realiza un plan para casa para que mediante el juego se realicen ejercicios que faciliten la estabilidad de las caderas, se muevan y se preparen para la carga.

Conclusión:

El tratamiento fisioterapéutico ayuda a evitar los problemas en el desarrollo motor que pueda ocasionar el uso de arneses y doble pañal y da recursos a los padres para poder realizar ejercicios a domicilio, además de acompañarles durante todo este proceso.

En el centro médico y de Rehabilitación Premium Madrid contamos con un amplio equipo de profesionales a su disposición. No dude en ponerse en contacto con nosotros.

Bibliografía:

 

  1. Jaiswal A., Starks I., Kiely T. “Late dislocation of the hip following normal neonatal clinical and ultrasound examination” Journal of Bone and Joint Surgery, 92-B (2010), pp. 1449-1451
  2. American Institute of Ultrasound in Medicine; American College of Radiology. AIUM “Practice guideline for the performance of an ultrasound examination for detection and assessment of developmental dysplasia of the hip” J Ultrasound Med, 28, (2009), pp. 114-119
  3. Peterlein C.D., Schüttler K.F., Lakemeier S., Timmesfeld N., Görg C., FuchsWinkelmann S., Schofer M.D. “Reproducibility of different screening classifications in ultrasonography of the newborn hip” BMC Pediatr, 10, (2010), pp. 98
  4. Hogervorst T., Bouma H., de Boer S.F., de Vos J. “Human hip impingement morphology: an evolutionary explanation” J Bone Joint Surg Br, 93 (2011), pp. 769-776
  5. Matsuda D.K., Khatod M. Rapidly “Progressive osteoarthritis after arthroscopic labral repair in patients with hip dysplasia”. Arthroscopy, 28 (2012), pp. 1738-1743
  6. Anders Wensaas A., Svenningsen S., Terjesen T. “Long-term outcome of slipped capital femoral epiphysis: a 38-year follow-up of 66 patients” J Child Orthop, 5 (2011), pp. 75-82
  7. Clarke N., Reading I., Corbin C., Taylor C., Bochmann T. “Twenty years experience of selective secondary ultrasound screening for congenital dislocation of the hip”. Arch Dis Child, 97 (2012), pp. 423-429
  8. Myers J., Hadlow S. Lynskey T. “The effectiveness of a programme for neonatal hip screening over a period of 40 years: a follow-up of the New Plymouth experience”.J Bone Joint Surg Br, 91 (2009), pp. 245-248
  9. Hogervorst T., Eilander W., Fikkers J., Meulenbelt I. “Hip Ontogenesis: How Evolution, Genes, and Load History Shape Hip Morphotype and Cartilotype”. Clin Orthop Relat Res, 470 (2012), pp. 3284-3296
Qué es la punción seca

Qué es la punción seca

La punción seca (en inglés: dry needling) es un tratamiento de fisioterapia para aliviar dolores musculares mediante el uso de agujas (similares a las de acupuntura). Estas penetran en el músculo y atraviesan el punto gatillo miofascial, observándose generalmente una importante respuesta de espasmo local.

QUÉ BENEFICIOS TIENE LA PUNCIÓN SECA

La punción seca es una de las técnicas de fisioterapia más utilizadas para el control del dolor musculo esquelético, lesiones en el deporte (1,2) y la espasticidad (3,4).

La eficacia terapéutica de la punción seca es similar a la infiltración (5), con la diferencia de que en la punción seca no se inyecta nada, librando así al paciente de los efectos secundarios de los corticoides. Así mismo está demostrado que a través de la punción seca se puede acceder con mayor precisión a los puntos gatillos y permitir de esta manera su eliminación más rápida y duradera. Por tanto, la punción seca es la técnica de fisioterapia ideal para el tratamiento de puntos gatillo (6).  

CÓMO SE REALIZA LA PUNCIÓN SECA

La punción seca consiste en la inserción de una aguja en el punto gatillo miofascial (7).

QUIÉN PUEDE APLICAR LA PUNCIÓN SECA

La punción seca es una técnica que únicamente puede ser aplicada por un fisioterapeuta titulado, colegiado y con una formación de postgrado mínima de 60 horas, tal y como recomienda el colegio profesional de fisioterapeutas de Madrid y el consejo general de fisioterapeutas de España.

La punción seca mal aplicada es considerada como una mala praxis, con las consecuencias legales pertinentes, estando el neumotórax como una de las negligencias más frecuentes (8). Es preciso asegurarse de quien realiza la punción seca. En Premium Madrid, nuestros profesionales tienen la formación recomendada además de una experiencia clínica muy relevante en la aplicación de la técnica de la punción seca.

También somos docentes en nuestro curso de fisioterapia conservadora e invasiva del síndrome de dolor miofascial, donde formamos fisioterapeutas ajustándonos a los criterios de calidad y seguridad más exigentes para preservar la salud de todos los pacientes.

PUNCIÓN SECA, ¿DUELE?

Si. La punción seca es una técnica dolorosa. Por esto, y aunque el dolor es soportable, hay que realizar una buena anamnesis, historia clínica, exploración física ortopédica y funcional para determinar que la punción seca es la técnica más adecuada para la patología en el momento de consulta de nuestro paciente (9).

No es adecuado realizar punción seca ajustándonos únicamente al patrón de dolor del paciente.

CUÁNTO DURA EL DOLOR DE PUNCIÓN SECA

El dolor después de la punción seca se conoce como dolor post-punción y puede durar entre 12 y 48 horas. (en inglés: dry needling soreness) Puede ser de leve a moderado. Este plazo se considera adecuado y corresponde a la regeneración del tejido tras el tratamiento. Si es más alto o dura más días, consultar con el fisioterapeuta que realizó la técnica (10,11).

En general, el dolor post-punción será más duradero cuando:

  • La evolución de los síntomas sea más notable
  • El paciente sufra un dolor muscular de alto grado
  • Mala calidad de sueño
  • Alto nivel de estrés

AGUJAS DE PUNCIÓN SECA

Las agujas que se utilizan son similares a las de acupuntura (12) si bien el concepto de la terapia, así como la técnica de punción son muy diferentes (13–17).

TIPOS DE PUNCIÓN SECA

Existen tres tipos de punción seca; punción seca superficial, punción seca profunda y electropunción seca, en ocasiones (mal)llamada electroacupuntura (18,19).

La más utilizada por su eficacia clínica es la punción seca profunda (20).

CÓMO FUNCIONA LA PUNCIÓN SECA

La mera inserción de la aguja en el tejido subcutáneo sobre los puntos gatillos provoca analgesia por una respuesta mediada por el sistema nervioso. A partir de aquí se suceden una serie respuestas a través de diversos canales lo que desencadena una disminución de los síntomas, entre ellos el dolor como consecuencia del lavado de sustancias sensibilizantes por hemorragia local, aumento del flujo sanguíneo, elevación del pH local (7,21–23).

Igualmente es muy frecuente encontrar durante la punción seca, lo que se conoce como respuesta de espasmo local o REL (en inglés: local twitch response). Si bien su aparición no puede relacionarse directamente con la mejoría futura del paciente, se considera apropiada su presencia durante el tratamiento (24,25).

En necesario resaltar llegados a este punto, que la eficacia de la punción seca es a corto plazo, siendo necesario reestablecer la fuerza del musculo, los rangos articulares funcionales de la o las articulaciones, modificar determinados hábitos nutricionales y de hidratación, de sueño o tóxicos que tenga el paciente para perpetuar estos beneficios a medio y/o largo plazo (26).

CUANDO HACER LA PUNCIÓN SECA

Es apropiado realizar punción seca para dolor muscular (21,27,28), en epicondilitis (29,30), en ciática (31,32), en dolor de hombro (33), en mareos (34,35), en espasticidad (3,36) y en algunos casos de fibromialgia (37). También es muy apropiado en cefaleas, dolor mandibular y bruxismo (38).

En las Clínicas de Fisioterapia Premium Madrid estamos a tu disposición para tratar tu problema, contamos con un amplio equipo multidisciplinar para ayudarte en todo lo que necesites y asesorarte con el tratamiento de fisioterapia más adecuado para tu caso.

Y por supuesto, si quieres saber más sobre la formación de nuestros fisioterapeutas y dónde se encuentran nuestras clínicas de fisioterapia en Madrid, aquí tienes toda la información.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Blasco-Bonora PM, Martín-Pintado-Zugasti A. Effects of myofascial trigger point dry needling in patients with sleep bruxism and temporomandibular disorders: A prospective case series. Acupunct Med. 2017;35(1):69–74.
  2. Espejo-Antúnez L, Tejeda JFH, Albornoz-Cabello M, Rodríguez-Mansilla J, de la Cruz-Torres B, Ribeiro F, et al. Dry needling in the management of myofascial trigger points: A systematic review of randomized controlled trials. Complement Ther Med [Internet]. 2017;33(January):46–57. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ctim.2017.06.003
  3. Ansari NN, Naghdi S, Fakhari Z, Radinmehr H, Hasson S. Dry needling for the treatment of poststroke muscle spasticity: A prospective case report. NeuroRehabilitation. 2015;
  4. Sánchez-Mila Z, Salom-Moreno J, Fernández-De-las-peñas C. Effects of dry needling on poststroke spasticity, motor function and stability limits: A randomised clinical trial. Acupunct Med. 2018;
  5. Hong C-Z. Lidocaine Injection Versus Dry Needling To Myofascial Trigger Point [Internet]. Vol. 73, American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 1994. p. 256–63. Available from: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00002060-199407000-00006
  6. Abbaszadeh-Amirdehi M, Ansari NN, Naghdi S, Olyaei G, Nourbakhsh MR. Therapeutic effects of dry needling in patients with upper trapezius myofascial trigger points. Acupunct Med [Internet]. 2017;35(2):85–92. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jbmt.2016.04.014
  7. Cagnie B, Dewitte V, Barbe T, Timmermans F, Delrue N, Meeus M. Physiologic Effects of Dry Needling. Curr Pain Headache Rep. 2013;
  8. Halle JS, Halle RJ. PERTINENT DRY NEEDLING CONSIDERATIONS FOR MINIMIZING ADVERSE EFFECTS – PART TWO. Int J Sports Phys Ther. 2016;
  9. Dunning J, Butts R, Mourad F, Young I, Flannagan S, Perreault T. Dry needling: a literature review with implications for clinical practice guidelines. Phys Ther Rev. 2014;
  10. Martín-Pintado-Zugasti A, Mayoral del Moral O, Gerwin RD, Fernández-Carnero J. Post-needling soreness after myofascial trigger point dry needling: Current status and future research. J Bodyw Mov Ther. 2018;
  11. Martín-Pintado-Zugasti A, Rodríguez-Fernández ÁL, Fernandez-Carnero J. Postneedling soreness after deep dry needling of a latent myofascial trigger point in the upper trapezius muscle: Characteristics, sex differences and associated factors. J Back Musculoskelet Rehabil. 2016;
  12. Poveda-Pagán EJ, Hernández-Sánchez S, Rhys-Jones-López L, Palazón-Bru A, Lozano-Quijada C. Scanning electron microscopy examination of needle tips after different procedures of deep dry needling in humans. Sci Rep [Internet]. 2018;8(1):17966. Available from: http://www.nature.com/articles/s41598-018-36417-w
  13. Furlan AD, van Tulder MW, Cherkin D, Tsukayama H, Lao L, Koes BW, et al. Acupuncture and dry-needling for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005;
  14. Furlan AD, Van Tulder M, Cherkin D, Tsukayama H, Lao L, Koes B, et al. Acupuncture and dry-needling for low back pain: An updated systematic review within the framework of the cochrane collaboration. Spine. 2005.
  15. Tough EA, White AR, Cummings TM, Richards SH, Campbell JL. Acupuncture and dry needling in the management of myofascial trigger point pain: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. European Journal of Pain. 2009.
  16. Kluger R, Bachmann J. Acupuncture and dry needling for low back pain. Deutsche Zeitschrift fur Akupunktur. 2005.
  17. Zhou K, Ma Y, Brogan MS. Dry needling versus acupuncture: The ongoing debate. Acupunct Med. 2015;
  18. Dommerholt J. Dry needling in orthopedic physical therapy practice. Orthop Pract. 2004;
  19. Mayoral del Moral O, Torres-Lacomba M. Invasive physical therapy and dry needling. Report on the effectiveness of dry needling in the treatment of myofascial pain syndrome and its use in Physical therapy. Cuest Fisioter. 2009;
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  21. Kalichman L, Vulfsons S. Dry needling in the management of musculoskeletal pain. Journal of the American Board of Family Medicine. 2010.
  22. Short-term effects of dry needling of active myofascial trigger points in the masseter muscle in patients with temporomandibular disorders. Br Dent J. 2010;
  23. Liu L, Huang QM, Liu QG, Thitham N, Li LH, Ma YT, et al. Evidence for Dry Needling in the Management of Myofascial Trigger Points Associated With Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2018.
  24. Perreault T, Dunning J, Butts R. The local twitch response during trigger point dry needling: Is it necessary for successful outcomes? J Bodyw Mov Ther [Internet]. 2017;21(4):940–7. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jbmt.2017.03.008
  25. Koppenhaver SL, Walker MJ, Rettig C, Davis J, Nelson C, Su J, et al. The association between dry needling-induced twitch response and change in pain and muscle function in patients with low back pain: a quasi-experimental study. Physiother (United Kingdom). 2017;
  26. Téllez-García M, de-la-Llave-Rincón AI, Salom-Moreno J, Palacios-Ceña M, Ortega-Santiago R, Fernández-de-las-Peñas C. Neuroscience education in addition to trigger point dry needling for the management of patients with mechanical chronic low back pain: A preliminary clinical trial. J Bodyw Mov Ther. 2015;19(3):464–72.
  27. Kietrys DM, Palombaro KM, Azzaretto E, Hubler R, Schaller B, Schlussel JM, et al. Effectiveness of dry needling for upper-quarter myofascial pain: A systematic review and meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2013;
  28. Pecos-Martín D, Montañez-Aguilera FJ, Gallego-Izquierdo T, Urraca-Gesto A, Gómez-Conesa A, Romero-Franco N, et al. Effectiveness of dry needling on the lower trapezius in patients with mechanical neck pain: A randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2015;
  29. Uygur E, Aktaş B, Özkut A, Erinç S, Yilmazoglu EG. Dry needling in lateral epicondylitis: a prospective controlled study. Int Orthop. 2017;
  30. García-Gallego R, Tormos-Claramunt L, Vilanova-Salcedo P, Morales-Rodríguez R, Pérez-Villalba A, Segura-Ortí E. Efectividad de la punción seca de un punto gatillo miofascial versus manipulación de codo sobre el dolor y fuerza máxima de prensión de la mano. Fisioterapia. 2011;
  31. Skorupska E, Rychlik M, Pawelec W, Bednarek A, Samborski W. Trigger point-related sympathetic nerve activity in chronic sciatic leg pain: A case study. Acupunct Med. 2014;
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  33. Halle R, Crowell M, Goss D. DRY NEEDLING AND PHYSICAL THERAPY VERSUS PHYSICAL THERAPY ALONE FOLLOWING SHOULDER STABILIZATION REPAIR: A RANDOMIZED CLINICAL TRIAL. Int J Sports Phys Ther. 2020;
  34. Escaloni J, Butts R, Dunning J. The use of dry needling as a diagnostic tool and clinical treatment for cervicogenic dizziness: a narrative review & case series. J Bodyw Mov Ther. 2018;
  35. Aydın T, Dernek B, Ege TS, Karan A, Aksoy C. The effectiveness of dry needling and exercise therapy in patients with dizziness caused by cervical myofascial pain syndrome; prospective randomized clinical study. Pain Med (United States). 2019;
  36. Herrero Gallego P, Calvo Carrión S, Ortiz Lucas M. Dry Needling for hypertonia and Spasticity. Adv Tech Musculoskelet Med Physiother using Minim invasive Ther Pract. 2016;
  37. Vicente Mampel J, Ros Bernal F. Eficacia analgésica del tratamiento invasivo miofascial (punción seca) en fibromialgia. Àgora Salut. 2018;
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Primera publicación septiembre 2009 – Actualizado octubre 2020
Suelo pélvico en el embarazo – Kegel

Suelo pélvico en el embarazo – Kegel

Ejercicios Kegel. ¿Mejor método para embarazadas?

¿Qué son los ejercicios de Kegel? Un poco de historia

El Dr. Arnold Kegel desarrolla este método de fortalecimiento muscular en 1948, con la ayuda del perineometro uno de los primeros instrumentos que ayudaba a sentir el suelo pélvico, y con el objetivo de potenciar la musculatura post parto ya que tras el alumbramiento se producía una denervación muscular debido al estiramiento por la presión de la cabeza del bebé en la parte final del parto,  observó que con el reclutamiento de estos músculos en etapas tempranas, reducía esa denervación.

La idea estaba muy bien y lo aplicó a prolapsos, incontinencias urinarias, y como preoperatorio de mallas para prolapsos vesicales o del útero.

Actualmente no existe un consenso sobre el tiempo de contracción y características descritas por su autor, y esto es debido a la existencia de más formación y experiencia clínica de los fisioterapeutas expertos en suelo pélvico, y la existencia de aparatos que nos miden la contracción como los biofeedback tanto de EMG como de presión, y la ecografía funcional, así como la palpación manual y la prueba PERFECT la cual nos ayuda a medir fuerza, resistencia y capacidad de repetición de las contracciones. Es esta última herramienta, la que nos indica y ayuda a seleccionar los ejercicios individualizados a cada mujer embarazada.

Si en vez de individualizar, queremos dar una recomendación general lo podemos hacer si nos basándonos en «realizar 3 repeticiones, una en supino otra en sedestación y otra en bipedestación, que duren de 3 a 10 segundos con máxima fuerza, y trabajar a la mitad de fuerza mientras que se realizan desplazamientos, por ejemplo andando, y esto repetirlo dos veces al día.

Así como no olvidar el bloqueo con contracción máxima del suelo pélvico (knack) al realizar un esfuerzo que aumente la presión abdominal”.

El suelo pélvico en el embarazo

Podríamos denominar al embarazo la primera oportunidad de la mujer sana para descubrir su suelo pélvico y prevenir posibles futuras lesiones.

Estos músculos pélvicos tienen la función siempre de sostener las vísceras,  de contener la orina y heces, de mejorar la función sexual, forma parte de la cincha lumbopélvica y previene la aparición de dolores lumbares.

Durante el embarazo: su principal función es la de sostén del peso del bebé en el útero de la madre,  y la de prevención del dolor lumbar que aparece con el cambio de postura de los distintos trimestres

Al parto siempre hay que llegar con un periné fuerte pero flexible, fuerte debido a que provoca un reflejo de rotación automática de la cabeza del bebé durante el expulsivo, y flexible para que no sufra episiotomías  y desgarros, o su cicatrización sea mucho mejor, permitiendo mayor estiramiento al paso de la cabeza del bebé por el estrecho inferior de la pelvis.

 

¿Cómo entrenar el suelo pélvico durante el embarazo?

Para conseguir el objetivo de que este fuerte o resistente y ejerza sostén sobre el útero, comenzaremos a realizar los ejercicios que me haya marcado el fisioterapeuta en la valoración vaginal, con el ritmo de contracción y reposo concreto. Los puedo realizar de forma aislada o junto con otros músculos como el transverso del abdomen, en una de las actividades más recomendadas durante el embarazo como es el Pilates.

A partir de la semana 30, la secuencia debe cambiar:

Nuestro objetivo principal será la relajación del suelo pélvico, realizaremos técnicas como el masaje perineal o el epinó, y no realizaré la contracción conjunta con el transverso del abdomen, para que en el momento del expulsivo en el parto sea capaz de activar el transverso y desactivar el suelo pélvico. Podré seguir realizando ejercicios de suelo pélvico aislados en cualquier postura pero no tendrás que repetirlo mas de una vez al día.

No todos los embarazos y embarazadas son iguales: por lo que  también tenemos ejercicios que no trabajan la fuerza si no que nos ayudan a conocer los músculos y saber contraerlos brevemente y relajarlos, como en el caso de mujeres con contracturas o puntos gatillo musculares en el suelo pélvico. Son ejemplo de ellos: el ascensor o la onda, que no se consideran Kegel como tal pero en las ocasiones de hipertonía o finales del embarazo  nos pueden ser mas útiles.

 

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Bibliografía:

  1. Kegel, Arnold H. «Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles.» American journal of obstetrics and gynecology2 (1948): 238-248.
  2. Frawley HC, Galea MP, Phillips BA, Sherburn M, Bø K. Reliability of pelvic floor muscle strength assessment using different test positions and tools. Neurourol Urodyn. 2006;25(3):236-242. doi: 10.1002/nau.20201. PMID: 16299815.
  3. Schreiner L, Crivelatti I, de Oliveira JM, Nygaard CC, Dos Santos TG. Systematic review of pelvic floor interventions during pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2018 Oct;143(1):10-18. doi: 10.1002/ijgo.12513. Epub 2018 May 18. PMID: 29705985.

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