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¿Cómo puede ayudar la fisioterapia tras una cirugía de cáncer de mama?
¿Qué es una mastectomía?
La fisioterapia resulta de gran ayuda en el proceso de recuperación tras una mastectomía o cirugía por cáncer de mama, que es una intervención quirúrgica compleja en la que se extraen una o las dos mamas. Se realiza para tratar o para prevenir el cáncer de mama. La cirugía preventiva se practica solamente en pacientes de alto riesgo. Existen cuatro tipos principales:
- Mastectomía radical modificada: extirpación del seno, la mayoría de los ganglios linfáticos axilares y, con frecuencia, la membrana que recubre los músculos del pecho. Es la mejor opción para el cáncer invasivo de mama.
- Mastectomía subcutánea: extirpación del tejido mamario y del tumor pero el pezón y la areola se mantienen intactos.
- Mastectomía total o parcial: extirpación completa del tejido mamario incluyendo pezón, areola y piel. No se extirpan los músculos y ganglios linfáticos de la mama.
- Lumpectomía: Extirpación del tumor y algo del tejido sano alrededor de éste. Es el que suelen preferir las mujeres por ser no deformante.
El tipo de cirugía que se decida dependerá del estado del cáncer, el tamaño del tumor, el tamaño del seno y la afectación de ganglios linfáticos. Muchas mujeres se someten a la cirugía para reconstruir la mama después de una mastectomía. A veces en pacientes de alto riesgo, se hace una mastectomía preventiva.
¿Cuáles son los efectos secundarios de la mastectomía?
Las consecuencias de la cirugía pueden incluir:
- Dolor o sensibilidad, hinchazón en la zona de la cirugía
- Acumulación de sangre en la herida (hematoma)
- Acumulación de líquido transparente en la herida (seroma)
- Alteraciones del aparato locomotor como la disminución movilidad del brazo o del hombro (“hombro congelado”). En el 72% de los casos donde se realizan vaciamientos axilares aparecen capsulitis adhesivas del hombro.
- Contracturas musculares y atrofia del pectoral mayor, por lesión del nervio torácico anterior.
- Dolor de origen nervioso (neuropático) en la pared torácica, la axila y/o el brazo que no desaparece con el pasar del tiempo (se conoce como síndrome de dolor post-mastectomía o PMPS, por sus siglas en inglés).
- Plexopatía braquial que provoca alteraciones motoras y sensitivas, responsables de limitaciones en tareas que requieran fuerza de miembros superiores. Estas limitaciones pueden afectar también a las tareas de precisión con la mano afectada o que requieran un alto grado de sensibilidad fina, y de posturas estáticas mantenidas del brazo.
- Adherencias y/o fibrosis en la cicatriz
- Linfedema, siendo la complicación más frecuente tras mastectomía, consistente en la hinchazón de tejidos blandos como resultado de la acumulación de líquido intersticial rico en proteínas, causado por un fallo en la circulación linfática.
¿Cuándo empezamos a tratar?
El abordaje fisioterapéutico es muy importante, y debe ser precoz, iniciándose, si es posible, al día siguiente de la intervención. La mastectomía, la cirugía axilar y la reconstrucción de mama pueden crear complicaciones adicionales tales como adherencias y pérdidas de movilidad en la articulación del hombro. Es vital que la recuperación sea llevada a cabo por un fisioterapeuta especializado para lograr una recuperación lo más exitosa posible.
Este tratamiento consta de varias fases y se realiza siempre en estrecha colaboración con el equipo médico adaptándolo en cada momento a las necesidades personales y terapéuticas de la paciente (quimioterapia, radioterapia).
¿En qué consiste el tratamiento?
Dependiendo del tipo de cirugía realizada realizamos diferentes tratamientos de fisioterapia.
- Tras la mastectomía o cirugía axilar
Si se ha realizado una mastectomía (extirpación de la glándula mamaria) el drenaje linfático manual (DLM) es la técnica principal en el tratamiento de recuperación. El DLM acelera los tiempos de recuperación y ayuda a eliminar las molestias o el dolor postoperatorio. Es una técnica muy agradable de recibir, incluso en tejidos recién operados.
Además de la mastectomía es probable que la paciente se haya sometido también a cirugía axilar (biopsia del ganglio centinela o extirpación de los ganglios axilares). La cirugía axilar puede causar: limitaciones temporales de movilidad en la articulación del hombro, dificultad para levantar los brazos, cambios de sensibilidad en el brazo y adherencias y fibrosis en la zona axilar.
Las cicatrices axilares suelen presentar adherencias que se pueden tratar con masaje y ultrasonidos, de esta forma mejoraremos también la movilidad del hombro. Se trata también con movilizaciones para ganar elasticidad y es recomendable la práctica de estiramientos y la hidratación continua de la región con el objetivo de mejorar la circulación en esa zona.
- Durante la reconstrucción de mama
La mayoría de las pacientes se reconstruyen el pecho con expansores mamarios. El proceso de expansión de la mama dura varios meses durante los cuales es recomendable un tratamiento fisioterapéutico, cuyo objetivo sea mejorar la calidad de la piel y tejidos para facilitar la expansión. Este tratamiento se realiza mediante un masaje especial sobre la piel y el músculo que recubre el expansor. Realizaremos también técnicas de inducción miofascial, que es una de las terapias más efectivas para conseguir la flexibilización del tejido y liberación de posibles adherencias. Se enseña a la paciente una serie de ejercicios y movimientos que alivian la tensión y posibles retracciones secundarias a la cirugía y expansiones.
Además si es necesario, enseñamos a la paciente a realizar una serie de ejercicios respiratorios específicos, con los que se facilita la adaptación al expansor o implante definitivo y favorece la relajación.
Cuando ha existido cirugía con tejido autólogo (tejido de otra zona del cuerpo de la misma paciente), el tratamiento de recuperación incluye además de la mama reconstruida (zona receptora), el lugar de donde se ha extraído el colgajo (zona donante).
En Premiummadrid contamos con una piscina terapéutica donde podrá realizar los ejercicios recomendados por su fisioterapeuta, siempre supervisados por uno de nuestros profesionales. Además, contamos con fisioterapeutas expertos en drenaje linfático manual, técnica principal e imprescindible en el tratamiento del linfedema y especialistas en terapia activa y rehabilitación, y miofascial.
BIBLIOGRAFÍA
- M. San Román
El papel de la mastectomía en el cáncer de mama.
Cáncer de mama. Avances en diagnóstico y tratamiento.
- Gyllenköld
Cirugía de la mama. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de la mama.
Psicología de la amputación de la mama
- T. Bland, L.S. Heuser, J.S. Spratt, H.C. Polk
La paciente postmastectomía: cuidados de la herida, complicaciones y seguimiento.
Cirugía de la mama. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de la mama.
- F Scanlon, J.L. Feldman
Rehabilitation of the breast cancer patient
Seminars in Surgical Oncology, 4 (1988), pp. 268-273
- Revista digital Elsevier https://www.elsevier.es/revistas
- LeVu B,Dumortier A,Guillaume MV,Mouriesse H,Barreau-Pouhaer L.
Efficacy of massage and mobilization of the upper limb after surgical treatment of breast cancer.
Bull Cancer, 84 (1997), pp. 957-61
¿Cómo escojo mis zapatillas para correr?
Con el auge del running y las carreras populares, que inundan nuestra geografía cada fin de semana, se ha desarrollado paralelamente un negocio con el material especializado y técnico para practicarlo y, mucho más aún, con los tipos de zapatilla y los estudios de la pisada.
¿Qué criterios debe seguir un corredor popular a la hora de escoger el tipo de zapatilla que va a usar?
Lógicamente, el criterio no debe ser estético, no debe ser la más bonita ni la que mejor combina con la ropa que tienes, pero tampoco la que lleva nuestro amigo o las que llevaba el ganador del Maratón de Nueva York. Son varios aspectos los que debemos tener en cuenta:
- Uso que le vamos a dar: ¿Entrenamiento o competición? Es lo primero en lo que debemos pensar. Normalmente las zapatillas de competición suelen ser más ligeras, pero sacrifican a cambio la amortiguación o la estabilidad, por lo que sólo son aconsejables para competiciones y/o entrenamientos muy concretos. Y una vez que escogemos una zapatilla de entrenamiento, también debemos pensar en el tipo de entrenamiento que haremos (su intensidad y su duración). Las marcas deportivas tienen mucha variedad de modelos, que se adecúan a cada tipo de entrenamiento, habrá zapatillas mejores para series o entrenamientos rápidos (más ligeras) y otras mejores para entrenamientos largos (más estables y resistentes).
- Superficie en la que correremos: Si corremos por superficies duras como el asfalto, necesitaremos una zapatilla con mayor amortiguación. Si corremos por tierra o campo a través, será más importante la estabilidad, mucho más aún si lo que realizamos es un trail, donde necesitaremos un calzado con una suela con materiales más resistentes a la vez que estables, pues la protección es muy importante también.
- Peso del corredor: Si pesamos 90 kg no podemos pretender correr una media maratón con el mismo calzado que llevará el etíope vencedor, que probablemente pesará 30 kg menos y tendrá otras necesidades, del mismo modo que si somos pequeños y delgados puede causarnos molestias correr con una zapatilla diseñada para corredores de más tamaño y peso.
- Biomecánica de carrera: Quizá este sea el punto más importante, y no se puede reducir a que un vendedor nos sitúe encima de una plataforma y nos diga que somos pronadores, supinadores o neutros, ya que la biomecánica del pie es mucho más compleja.
Estudio de la pisada
Un estudio de la pisada es bastante más completo; consta de una exploración de la movilidad articular del pie, tanto en carga como en descarga, valoración de la función muscular, un estudio de las presiones plantares y una valoración dinámica de la marcha y la carrera.
Con todo esto, el podólogo puede hacerse una idea de las posibles disfunciones que tenga ese pie y saber la causa de la pronación o supinación existente, ya que el tratamiento puede ser diferente y muchas veces será necesario el tratamiento con ortesis plantares.
Por poner un ejemplo, muchas de las disfunciones del pie que provocan una excesiva pronación tienen su causa en el antepié, mientras que los sistemas que controlan la pronación en el calzado se sitúan principalmente en la parte media y posterior del pie, pudiendo su uso ser hasta perjudicial en el paciente.
Por otro lado, existe una gran ventaja en el tratamiento con plantillas en favor de las zapatillas de pronador y/o supinador, que es la posibilidad de graduar la cantidad de tratamiento que queremos poner y la posibilidad de que este sea distinto en un pie que en otro.
Si no existe patología siempre se recomendará una zapatilla neutra, que también es la recomendable en la mayoría de los casos cuando usamos plantillas.
Con todos estos criterios (peso, superficie, tipo de entrenamiento, biomecánica) escogeremos el modelo que mejor se adapte a lo que necesitamos, en cada marca hay un gran número de ellos para cada características y, dedicando un poco de tiempo a escogerlo bien, encontraremos la zapatilla perfecta.
En Premium Madrid contamos con un amplio equipo multidisciplinar de profesionales (podólogos, entrenadores, fisioterapeutas, nutricionistas…) que te ayudarán a escoger la zapatilla perfecta, que se adapte a tus objetivos, entrenamiento, anatomía y movimiento. Prepárate con nosotros. ¡Pregúntanos y te ayudaremos!
Fibromialgia: fisioterapia y rehabilitación
La fibromialgia es un síndrome caracterizado por dolor crónico musculoesquelético (articulaciones, músculos, tendones, tejido blando) generalizado y debilidad muscular, y que puede ir acompañado de otros síntomas como fatiga, dificultad en el sueño y cambios en el estado de ánimo1. Afecta principalmente a mujeres, de edad entre 20 y 50 años2.
Su etiología (causa) es desconocida y objeto de investigación por parte de todos los profesionales de la salud. En este blog pretendemos dar a conocer la dificultad en el diagnóstico y explicar, desde el punto de vista de la neurociencia y las últimas investigaciones en dolor crónico, cómo actúa y los criterios diagnósticos más adecuados.
Diagnóstico
Cabe destacar que su diagnóstico no es fácil. En el caso de la fibromialgia, las pruebas de imagen (resonancia magnética, radiografía, etc.), no muestran alteraciones del sistema musculoesquelético en relación con el dolor en los músculos o articulaciones, o bien, si estas alteraciones existen (hernia discal, artrosis, por ejemplo), no justifican ni la intensidad/características del dolor, ni los síntomas cognitivos presentes, ni el cuadro general de dolor e hipersensibilidad en distintas partes del cuerpo. Tampoco se obtienen indicativos claros en pruebas como análisis de orina o sangre.
El diagnóstico clásico, tras años de consultas médicas en el caso de muchos pacientes, es la identificación de 11 de 18 puntos dolorosos hipersensibles (“tender points”), presentes simétricamente en el cuerpo y localizados en áreas como el cuello, codos o rodillas.
Este diagnóstico se queda obsoleto, considerándolo un cajón de sastre, ya que no da una respuesta clara al origen del dolor, y tampoco se centra en las investigaciones de los últimos años en dolor crónico, que se realizan en países como Australia, atendiendo a los ya mencionados procesos de sensibilización central a nivel del cerebro3 (del que hablamos en un blog anterior), el cual “determina” el dolor presente en el cuerpo sin que haya daño en el tejido, no sólo en base a la calidad del mismo, sino también a otros factores de carácter cognitivo como pueden ser las creencias previas ante el dolor, el contexto social, las conductas de evitación del dolor o las ideas catastrofistas ante los síntomas.
Importancia de un diagnóstico global
Dado el importante papel que juega el cerebro en los procesos de dolor crónico y cómo el paciente describe su dolor, el diagnóstico deber ser más amplio. El Colegio Americano de Reumatología, en 2010,establece los siguientes criterios4:
- Puntos dolorosos, “tender points”(mandíbula, codos, rodillas…)
- 41 síntomas y signos: dolor de cabeza, dolor de pecho, naúseas, fiebre, entre otros
- Grado de importancia de la fatiga, calidad del despertar por la mañana y síntomas cognitivos que influyan en nuestro día a día.
Esto nos permite tener un diagnóstico más acertado. Y en aquellos pacientes que no cumplan los criterios, poder seguir buscando un diagnóstico que justifique sus síntomas, sin introducirles en una enfermedad que no es la suya.
Implicación de la neurociencia
A nivel de la neurociencia en el dolor crónico y la fibromialgia, se ha demostrado mediante resonancias magnéticas en el cerebro, que las áreas que manejan el dolor y las emociones se activan de distinta manera en estos pacientes5. Además, un reciente estudio publicado en la Revista Arthritis & Rheumatismnos demuestra, mediante resonancia en el cerebro, cómo los pacientes con Fibromialgia responden de una manera diferente al dolor y a cómo procesan los medicamentos, comparado con sujetos sanos.
Tratamiento, abordaje y enfoque global de la fibromialgia
El tratamiento de la fisioterapia se centrará en controlar desde el cerebro el cuadro de dolor. Para ello será importante trabajar desde:
- La Pedagogía del Dolor6,7(explicar y enseñar al paciente qué es el dolor y qué papel tiene el cerebro). Se explicará al paciente que SU DOLOR ES REAL, pero que sus articulaciones no están lesionadas y pueden utilizarlas. Por ello, debemos dejar a un lado creencias propias de los profesionales de la salud como “se lo está inventando”, “está deprimida”. Teniendo en cuenta cómo el dolor puede influir en el estado de ánimo, lo tomaremos como un síntoma, no como una causa.
- El Miedo al movimiento o Kinesiofobia8, que evita la actividad y el “posible daño”. Trabajaremos el movimiento y su exposición gradual al dolor.
- Las Creencias Miedo – Evitación9, sobre el dolor asociado a la actividad física y el trabajo.
- La Aceptación del Dolor1: guiar y enseñar al paciente a enfocar sus intenciones, no en la lucha contra el dolor, sino a la participación en las actividades y metas personales que considera importantes.
Esto determinará el tipo de terapia manual y ejercicios indicados:
• Activación de musculatura profunda de toda la columna (multífidos)
• Activación del transverso del abdomen
• Control del esquema corporal
• Ejercicio terapéutico en agua
• Actividad física aeróbica, ejercicios de fortalecimiento y flexibilización suaves10, para así mejorar tanto el estado de salud como su calidad de vida.
En PremiumMadrid entendemos la importancia de un manejo certero en los procesos de dolor crónico. Para ello trabajaremos desde todas las disciplinas necesarias de las que disponemos y pondremos énfasis en identificar las mejores vías de trabajo, ya sea a través de la fisioterapia y rehabilitación, como de la psicología (Modelo Cognitivo – Conductual, Mindfullness, Neuropsicología) y de las disciplinas médicas implicadas (Neurología, Reumatología).
BIBLIOGRAFÍA
1 Rodero et al., Validation of the Spanish version of the Chronic Pain Acceptance Questionnaire (CPAQ) for the assessment of acceptance in fibromyalgia Health and Quality of Life Outcomes 2010, 8:37
2 Fibromialgia. MedlinePlus http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000427.htm
3 Woolf, C. J. (2011). Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain, 152(3), S2-S15.
4 Wolfe, F., Clauw, D. J., Fitzcharles, M. A., Goldenberg, D. L., Katz, R. S., Mease, P., … & Yunus, M. B. (2010). The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis care & research, 62(5), 600-610. http://www.fm-selbsthilfe-rmk.info/resources/NewFibroCriteriaSurvey2010.pdf
5 Pujol J, López-Solà M, Ortiz H, Vilanova JC, Harrison BJ, et al. 2009 Mapping Brain Response to Pain in Fibromyalgia Patients Using Temporal Analysis of fMRI.PLoS ONE 4(4): e5224. doi:10.1371/journal.pone.0005224
6 Un importante premio para la Pedagogía del Dolor. Arturo Goicoechea http://arturogoicoechea.wordpress.com/2013/02/05/un-importante-premio-para-la-pedagogia-del-dolor/
7 Nijs J, et al., How to explain central sensitization to patients with ‘unexplained’ chronic musculoskeletal pain: Practice guidelines, Manual Therapy (2011), doi:10.1016/j.math.2011.04.005
8 Lydia Gómez-Pérez, Alicia E. López-Martínez, Gema T. Ruiz-Párraga. Psychometric Properties of the Spanish Version of the Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK). The Journal of Pain – April 2011 (Vol. 12, Issue 4, Pages 425-435, DOI: 10.1016/j.jpain.2010.08.004)
9 Kovacs FM, Muriel A, Abraira V, Medina JM, Castillo MD, Olabe J, and Spanish Back Pain Research Network. Psychometric characteristics of the Spanish version of the FAB Questionnaire. Spine 2006; 31 (1): 104-110
10 Da Costa, D., Abrahamowicz, M., Lowensteyn, I., Bernatsky, S., Dritsa, M., Fitzcharles, M. A., & Dobkin, P. L. (2005). A randomized clinical trial of an individualized home-based exercise programme for women with fibromyalgia.Rheumatology, 44(11), 1422-1427.
Imagen:
• Woolf, C. J. (2011). Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain, 152(3), S2-S15.
• New Clinical Fibromyalgia Diagnostic Criteria – Part 1 Wolfe F, et al. Arthritis Care Res 62(5)600-610, 2010 http://www.fm-selbsthilfe-rmk.info/resources/NewFibroCriteriaSurvey2010.pdf
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