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Rotura del ligamento cruzado anterior: tratamiento y rehabilitación

Rotura del ligamento cruzado anterior: tratamiento y rehabilitación

El Ligamento Cruzado Anterior es uno de los 5 ligamentos que proporcionan estabilidad en la articulación de la rodilla durante actividades dinámicas. El Ligamento Cruzado Anterior nace ligeramente posterior a la superficie medial del cóndilo lateral del fémur e inserta en la parte anterior de la tibia.1,2

¿Cómo se produce una rotura del Ligamento Cruzado Anterior?

Entre los distintos modos en que ocurre la lesión del Ligamento Cruzado Anterior, las acciones sin contacto (en actividades deportivas) son la causa más común, pudiendo lesionarse el Ligamento Cruzado Anterior parcial o por completo cuando la rodilla está flexionada y la tibia gira simultáneamente en una dirección lateral.1,2

Suele ocurrir, además, en la rotura de Ligamento Cruzado Anterior, que a esta situación se suma un mecanismo de desaceleración/aceleración junto a un aumento del valgo de rodilla, notando o escuchando un “pop” en el momento de la lesión. En la rotura de Ligamento Cruzado Anterior es muy común que pueda aparecer hemartrosis (hemorragia articular) en las 2 horas siguientes a la rotura. 1,3

Como hemos mencionado antes, la rotura del Ligamento Cruzado Anterior puede ser parcial o completa. En el caso de que la rotura del Ligamento Cruzado Anterior sea parcial, el tratamiento consistirá principalmente en Fisioterapia. Inicialmente para bajar la inflamación, y posteriormente fortaleciendo para estabilizar todo el complejo articular de la rodilla; se prestará especial atención al cuádriceps, insistiendo en el trabajo de propiocepción y fuerza funcional.3-5

¿Cómo se valora una rotura de Ligamento Cruzado Anterior?

Existen diferentes test para el diagnóstico de la rotura del Ligamento Cruzado Anterior(4):

  • Lachman Test, es el más preciso
  • Test del Cajón Anterior
  • Pivot Shift test

Cabe recalcar que, a pesar de la precisión de estos test, su resultado negativo no es suficiente para descartar la rotura.4

Pruebas complementarias y diagnóstico diferencial de una rotura de Ligamento Cruzado Anterior

La combinación de la historia clínica y las pruebas diagnósticas suele ser suficiente para el diagnóstico de la rotura del Ligamento Cruzado Anterior. No obstante, la presencia de dolor e inflamación en una situación aguda (reciente) puede hacer difícil el diagnóstico durante el examen clínico.3,4

Por ello, repetir el examen clínico durante la fase subaguda o realizar una Resonancia Magnética Nuclear (RMN) se recomienda para confirmar o descartar el diagnóstico. Además, la RMN ayuda en la evaluación de lesiones concomitantes de rodilla que puedan ser más difíciles de diagnosticar clínicamente (por ejemplo, lesiones de meniscos y cartílagos).3,4,6

¿Cuál es el mejor tratamiento?

El tratamiento de la rotura completa del Ligamento Cruzado Anterior es quirúrgico, salvo que el paciente tenga una edad media-avanzada (>50 años) y su demanda u objetivo sea llevar una actividad liviana y de baja carga. Existen distintos tipos de cirugía; los más usados son el procedimiento T2 o T4, en el cual se usan los tendones del semitendinoso y recto interno de la rodilla del propio paciente, y se realiza mediante artroscopia; y el HTH, en el que se utiliza el tendón rotuliano junto con un fragmento de hueso de la rótula y de la tibia, que puede ser del propio paciente o de cadáver.1

El proceso de rehabilitación necesita ser individualizado para cada paciente, en base a sus objetivos. El número de sesiones iniciales variarán según el plan de tratamiento, siendo recomendable un mínimo de 2-3 veces por semana. En las fases iniciales, un trabajo en descarga sin impacto en bicicleta, o en piscina (hidroterapia) es muy recomendable.3,4,7

Durante los últimos años, la rehabilitación ha pasado de protocolos basados en el tiempo, a protocolos individualizados y con progresiones en base a la consecución de diferentes criterios. Se puede dividir la rehabilitación en diferentes fases, siendo el progreso de una a otra sólo cuando se consiguen los objetivos marcados. Este enfoque basado en criterios asegura que la progresión en la rehabilitación no supere la capacidad funcional y biológica de la rodilla. El paso de los protocolos basados en el tiempo a los basados en criterios también significa que el proceso de recuperación no se retrasa innecesariamente.3,7,8

Estas fases se pueden dividir en las siguientes8:

En el Centro Médico y de Rehabilitación Premium Madrid disponemos de un equipo de profesionales y unas instalaciones que nos permiten abordar la recuperación de una lesión de Ligamento Cruzado Anterior de una manera multidisciplinar y adaptada a las necesidades del paciente o deportista.

BIBLIOGRAFÍA

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  2. Luque-seron JA, Medina-porqueres I. Anterior Cruciate Ligament Strain. 2016;8(5):451–5.
  3. Melick N Van, Cingel REH Van, Brooijmans F, Neeter C, Tienen T Van, Hullegie W, et al. Evidence-based clinical practice update : practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic review and multidisciplinary consensus. 2016;1506–15.
  4. Filbay SR, Grindem H. Best Practice & Research Clinical Rheumatology Evidence-based recommendations for the management of anterior cruciate ligament ( ACL ) rupture. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2019;33(1):33–47.
  5. Wright RW, Haas AK, Anderson J, Calabrese G, Cavanaugh J, Hewett TE, et al. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Rehabilitation : 2014;7(3):239–43.
  6. Arden NK, Crossley FKAYM, Physio B. Quality of Life in Symptomatic Individuals After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction, With and Without Radiographic Knee Osteoarthritis. 2018;48(2012001240).
  7. Blanch P, Gabbett TJ. Has the athlete trained enough to return to play safely ? The acute : chronic workload ratio permits clinicians to quantify a player ’ s risk of subsequent injury. 2015;1–5.
  8. Ligament AC, Cooper R, Hughes M. Melbourne ACL Rehabilitation Guide 2.0.
Síndrome del túnel carpiano

Síndrome del túnel carpiano

El síndrome del túnel carpiano (STC) es un síndrome de compresión nerviosa, concretamente del nervio mediano a su paso por el túnel del carpo.

¿Dónde está ubicado el túnel carpiano?

Esta estructura está situada en la cara anterior de la muñeca. La base la forman los huesos del carpo (el pisiforme y el ganchoso en la parte medial y la tuberosidad del escafoides y del trapecio en la parte radial) y, como techo, tenemos el ligamento transverso del carpo. El hueco formado contiene tanto a los tendones flexores como a dicho nervio1.

La sintomatología más común que presenta es el dolor y/o las parestesias (hormigueos) intermitentes en al menos 2 de los 3 primeros de dedos de la mano, que incluso pueden estar presentes por la noche (incluyendo dolor en la palma, muñeca o dedos).

¿Cómo se produce el síndrome del túnel carpiano?

Las teorías más comunes sobre la aparición de dicha patología señalan que viene provocada por compresión mecánica, insuficiencia micro vascular o vibraciones3-4. Es probable que el origen sea multifactorial y que influyan varios procesos: fuerzas mecánicas, compresión isquémica, inflamación, edema e hipoxia3-4. Por ello, las posturas mantenidas en el tiempo que requieran en la práctica profesional o deportiva de un número elevado de movimientos repetitivos de fuerza, presión externa y vibración sobre la muñeca/mano, se considera factores de activación y perpetuación del síndrome del túnel carpiano, por ejemplo, el uso de ordenador o el ratón. Además, parece ser que en entornos laborales fríos aumenta la prevalencia del STC5.

Este origen multifactorial hace el tratamiento del síndrome del túnel carpiano conlleve una visión global más allá de la camilla y que forma parte indispensable para la mejoría del cuadro clínico, ya que la sintomatología típica antes descrita no es exclusiva del síndrome del túnel carpiano. El nervio mediano nace en la región cérvico dorsal, concretamente entre la quinta vértebra cervical y la primera dorsal. Desde ahí atraviesa varios músculos del cuello y brazo para llegar al codo y desde ahí deslizando por la musculatura del antebrazo (aquí residen los músculos que mueven la mano y los dedos) alcanza la muñeca. Finalmente, el nervio mediano llega a la mano pasando a través del túnel del carpo para alojarse en los tres primeros dedos de la mano y mitad del cuarto6-2.

Nosotros tratamos esta patología desde una abordaje biopsicosocial y global. Se hace indispensable, por ello, valorar en conjunto, tanto la movilidad, como la funcionalidad de las regiones cervical, torácica y miembro superior (del hombro hasta los dedos) para observar dónde puede estar el problema de raíz, ya que,  por ejemplo, según estudios, hasta el 14% de los pacientes con síndrome del túnel carpiano, padecen síntomas cervicales. Claramente, esto conlleva, además del tratamiento de fisioterapia, cambiar de hábitos.

Si le han diagnosticado síndrome del túnel carpiano, la fisioterapia ofrece opciones de tratamiento sólidas basadas en evidencia para ayudarlo a recuperarse. La evidencia indica que la fisioterapia es tan eficaz como la cirugía para tratar esta condición.

Es extensa la literatura donde se compara el tratamiento de fisioterapia con la intervención quirúrgica. Las investigaciones más recientes concluyen que después de 1 año, los pacientes que recibieron fisioterapia que se centró en la terapia manual del cuello y el nervio mediano, combinada con ejercicios de estiramiento, tuvieron resultados similares a los de los pacientes que se sometieron a cirugía. Además, los pacientes de fisioterapia experimentaron mejoras más rápidas al cabo de un mes que los pacientes cuya afección se trató quirúrgicamente. Esta investigación respalda la decisión de los pacientes que desean probar la fisioterapia antes de considerar la cirugía7–12.

¿Cuáles son los tratamientos del síndrome del túnel carpiano?

El síndrome del túnel carpiano constituye una patología dolorosa donde existen distintas variables clínicas, como el dolor, la reducción en la movilidad cervical y la fuerza en la pinza manual y mecanismos de sensibilización del nervio, que pueden desempeñar un papel relevante. Muchas de estas variables, como son el dolor y la restricción de movilidad cervical son variables susceptibles de mejora con el tratamiento fisioterápico. Existe evidencia preliminar que sugiere que un tratamiento que incluye técnicas dirigidas en la región cervical puede ser útil para reducir el dolor y mejorar la función en pacientes con síndrome del túnel carpiano.

Así mismo, el tratamiento de la sensibilización del nervio a través de la tensión neural con movilización del sistema nervioso podría quizá ayudar con el restablecimiento del rango de movilidad cervical normal y mejorar los síntomas del paciente13–17. En esta línea de tratamiento nosotros tratamos esta patología empezando en la región cervical hasta la mano, pasando por la zona dorsal y diafragma con técnicas como son la reeducación postural global, osteopatía, punción seca, liberación miofascial asociando movimiento, neurodinamia y ejercicio terapéutico.13-14-16

En Centro Médico y de Rehabilitación Premium Madrid disponemos de un equipo humano multidisciplinar en constante formación y de las instalaciones para llevar a cabo la rehabilitación de este tipo de patologías, como es el síndrome del túnel carpiano.

 

Bibliografía

  1. Coppieters MW, Schmid AB, Kubler PA, Hodges PW. Description, reliability and validity of a novel method to measure carpal tunnel pressure in patients with carpal tunnel syndrome. Man Ther. 2012;
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  3. Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R. Prevalence of Carpal Tunnel Syndrome. JAMA. 1999;
  4. Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Rosén I. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. J Am Med Assoc. 1999;
  5. Padua L, Coraci D, Erra C, Pazzaglia C, Paolasso I, Loreti C, et al. Carpal tunnel syndrome: clinical features, diagnosis, and management. The Lancet Neurology. 2016.
  6. Baričić M, Šantić V, Legović D, Jotanović Z, Matejčić N, Barković MM. Carpal tunnel syndrome. Medicina Fluminensis. 2019.
  7. Fernández-De-Las Peñas C, Ortega-Santiago R, De La Llave-Rincón AI, Martínez-Perez A, Fahandezh-Saddi Díaz H, Martínez-Martín J, et al. Manual Physical Therapy Versus Surgery for Carpal Tunnel Syndrome: A Randomized Parallel-Group Trial. J Pain. 2015;
  8. Piper S, Shearer HM, Côté P, Wong JJ, Yu H, Varatharajan S, et al. The effectiveness of soft-tissue therapy for the management of musculoskeletal disorders and injuries of the upper and lower extremities: A systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury management (OPTIMa) collaboration. Manual Therapy. 2016.
  9. De-Las-Peñas CF, Cleland J, Palacios-Ceña M, Fuensalida-Novo S, Pareja JA, Alonso-Blanco C. The effectiveness of manual therapy versus surgery on self-reported function, cervical range of motion, and pinch grip force in carpal tunnel syndrome: A randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2017;
  10. Fernández-de-las-Peñas C, Cleland J, Palacios-Ceña M, Fuensalida-Novo S, Alonso-Blanco C, Pareja JA, et al. Effectiveness of manual therapy versus surgery in pain processing due to carpal tunnel syndrome: A randomized clinical trial. Eur J Pain (United Kingdom). 2017;
  11. de-la-Llave-Rincón AI, Puentedura EJ, Fernández-de-las-Penas C. Clinical presentation and manual therapy for upper quadrant musculoskeletal conditions. J Man Manip Ther. 2011;
  12. Fernández-De-Las-Peñas C, Ortega-Santiago R, Fahandezh-Saddi Díaz H, Salom-Moreno J, Cleland JA, Pareja JA, et al. Cost-effectiveness evaluation of manual physical therapy versus surgery for carpal tunnel syndrome: Evidence from a randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2019;
  13. Wolny T, Saulicz E, Linek P, Shacklock M, Myśliwiec A. Efficacy of Manual Therapy Including Neurodynamic Techniques for the Treatment of Carpal Tunnel Syndrome: A Randomized Controlled Trial. J Manipulative Physiol Ther. 2017;
  14. Vanti C, Bonfiglioli R, Calabrese M, Marinelli F, Guccione A, Violante FS, et al. Upper limb neurodynamic test 1 and symptoms reproduction in carpal tunnel syndrome. A validity study. Man Ther. 2011;
  15. Wolny T, Linek P. Is manual therapy based on neurodynamic techniques effective in the treatment of carpal tunnel syndrome? A randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2019;
  16. Lim YH, Chee DY, Girdler S, Lee HC. Median nerve mobilization techniques in the treatment of carpal tunnel syndrome: A systematic review. J Hand Ther. 2017;
  17. Wolny T, Saulicz E, Linek P, Myśliwiec A, Saulicz M. Effect of manual therapy and neurodynamic techniques vs ultrasound and laser on 2PD in patients with CTS: A randomized controlled trial. J Hand Ther. 2016;
Dolor de hombro: lesión slap. fisioterapia y rehabilitación

Dolor de hombro: lesión slap. fisioterapia y rehabilitación

La lesión SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior, SLAP) es una lesión de la parte superior del labrum glenoideo del hombro, centrada en la inserción del tendón de la cabeza larga del bíceps braquial. La lesión SLAP puede extenderse e involucrar al labrum anterior y posterior, así como estructuras circundantes. La lesión SLAP genera dolor, inestabilidad, rigidez o chasquidos en la articulación, y es muy común en deportistas jóvenes y en deportes de lanzamiento. La lesión SLAP puede ocurrir bien por un traumatismo directo en el hombro, o por desgaste por sobreuso, como resultado de las fuerzas a las que se somete el complejo bíceps-labrum cuando hay una aceleración y desaceleración del hombro (como ocurre durante el gesto de lanzamiento). (1–3)

Clasificación de la lesión SLAP

En la lesión SLAP pueden existir 4 tipos diferentes de clasificación, según el daño causado (4,5):

  • Lesión SLAP tipo I: se caracteriza por la degeneración del borde libre del labrum superior con la periferia intacta y una inserción estable del tendón largo del bíceps.
  • Lesión SLAP tipo II: desprendimiento del labrum superior y del bíceps del labrum glenoideo, con inestabilidad de la inserción del bíceps.
  • Lesión SLAP tipo III: existe un desgarro en asa de cubo del labrum superior con el tendón del bíceps intacto.
  • Lesión SLAP tipo IV: desgarro en asa de cubo del labrum superior, junto con la inserción del tendón del bíceps.

DIAGNÓSTICO

El patrón de dolor que presenta habitualmente la lesión SLAP es un dolor sordo en la articulación del hombro, presente en reposo, al dormir y, a veces puede provocar dificultad para conciliar el sueño. Esto síntomas son comunes a otras patologías del hombro. Por ello, realizar el diagnóstico de la lesión SLAP únicamente con el examen clínico y la anamnesis es muy difícil. Una razón es que el labrum desprendido causa pocas veces síntomas mecánicos, como el bloqueo de la articulación. Otro motivo es que la mayoría de los pacientes sufren de patologías coexistentes en el hombro, que provocan síntomas similares y complican la exploración, y que la mayoría de test de provocación son inespecíficos.  (2,4)

Las pruebas complementarias son muy importantes para el diagnóstico de la lesión SLAP. La Artrografía y la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) son el Gold Standard como herramienta diagnóstica, con especial relevancia del corte coronal para observar el desprendimiento del labrum superior. (2,4)

TRATAMIENTO

La elección del tratamiento depende del tipo de lesión SLAP que tengamos (I-IV), la edad del paciente y las lesiones asociadas.

El tratamiento inicial que siempre se debe tener en cuenta ante una lesión SLAP debe ser el conservador. Este será principalmente a través de Fisioterapia, con objetivo de disminuir dolor y recuperar movilidad, fuerza y estabilidad del hombro, con especial énfasis en las articulaciones escapulotorácica y glenohumeral. El abordaje puede combinar la terapia manual, con el ejercicio terapéutico y la terapia acuática (Hidroterapia).

Existe también la opción terapéutica de recurrir a medicación antiinflamatoria para controlar el dolor y la infiltración con corticoide en el túnel biccipital. (2,4,6)

Esta opción de tratamiento suele tener éxito en sujetos jóvenes y activos con lesión SLAP. Sin embargo, en sujetos con historial de traumatismo, síntomas mecánicos y deportes de lanzamiento o movimientos por encima de la cabeza, tienen menor índice de éxito con tratamiento conservador en la lesión SLAP. (2,6,7)

Si falla el tratamiento conservador, o por el tipo de lesión se opta inicialmente por ello, se recurrirá al tratamiento quirúrgico, donde la naturaleza de la intervención vendrá determinada por el tipo de rotura. Posterior a la intervención quirúrgica, es necesario siempre un programa de rehabilitación basado en Fisioterapia y ejercicio, que se realizará según el tipo de intervención, edad y características y demandas deportivas de cada paciente. (1,6)

En el Centro Médico y de Rehabilitación PremiumMadrid disponemos de un equipo de profesionales y unas instalaciones que nos permiten abordar la recuperación de una lesión de SLAP de una manera multidisciplinar y adaptada a las necesidades del paciente o deportista.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Molnár S, Hunya Z, Pavlik A, Bozsik A, Shadgan B, Maffulli N. SLAP Lesion and Injury of the Proximal Portion of Long Head of Biceps Tendon in Elite Amateur Wrestlers. Indian J Orthop. 2020;(0123456789).
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