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Paciente de 40 años, embarazada de 4 meses, que acude a consulta por dolor en coxis y articulación sacro-coccígea. Su dolor está presente en sedestación y al incorporarse de sedestación a bipedestación, una vez de pie mejora la sintomatología.
También presenta sensación de bulto vaginal, más evidente cuando se incorpora de sedente a bipedestación.
Antecedentes:
- Hace un año y nueve meses tuvo un parto instrumental (con espátulas) donde sufrió una gran episiotomía y un desgarro del suelo pélvico.
- Hace un año comenzó a presentar incontinencia urinaria ante esfuerzos (tos++) por lo que ya estuvo en tratamiento de suelo pélvico.
- Padece estreñimiento crónico que se ve aumentado con los embarazos.
Exploración física:
- Morfotipo postural posterior, con rectificación de las curvaturas fisiológicas, especialmente la lordosis lumbar y sacro tendente a la verticalización. Coxis en ligera flexión. Retracción de musculatura pelvitrocantérea.
- Diafragma con hipertono grado 1, importante hipotonía de la cincha abdominal, con diástasis de los rectos abdominales (test de incompetencia abdominal positivo).
Exploración intracavitaria:
- Importante cicatriz de episiotomía en el lado derecho en dirección al orificio anal, con adherencias.
- Hipersensibilidad en el trayecto cicatricial interno.
- Prolapsogrado 1 de uretra y vejiga.
- Presencia de fecalomas palpables en la pared posterior vaginal que confirman su estreñimiento.
- Bandas tensas en ambos obturadores internos, que irradian dolor a la zona glútea.
- Núcleo fibroso central del perinéhipotónico, que se abomba con la maniobra de Valsalva.
- Contracción elevadores del ano muy débil (1/5).
- Reflejo miotático y bulvocavernoso conservados.
TRATAMIENTO
A corto plazo(mejorar los hábitos)
- Toma de conciencia de la musculatura del suelo pélvico y del transverso del abdomen, enseñando una correcta contracción.
- Se enseña una correcta postura en sedestación dejando libre el coxis y la articulación sacro-coccígea, ya que tiene un trabajo de oficina sedentario y se observa como la postura sentada que ella adquiere daña la articulación sacrococcígea y le produce dolor.
- Se enseña una postura defecatoria correcta, con ayudas manuales y empujes utilizando el músculo transverso y se intenta “quitar de su rutina” todo empuje en Valsalva. Se dan consejos de alimentación para mejorar el estreñimiento.
- Se enseña como coger a su niño haciendo una maniobra de contracción del suelo pélvico anticipatoria al esfuerzo, también válida para realizarla antes de la tos y en los cambios posturales.
- Inhibición de puntos gatillo de los músculos obturadores internos y piramidales, enseñando ejercicios de estiramiento para que realice en el domicilio.
A medio plazo(etapa actual de tratamiento)
- Enseñar ejercicios de contracción del transverso abdominal y suelo pélvico en diferentes posturas a favor y contra la gravedad.
- Llegar a automatizar la contracción del suelo pélvico ante esfuerzos de hiperpresión intraabdominal.
- Preparar su cuerpo para el día del parto.
EVOLUCIÓN
Tras un mes de tratamiento el dolor en el coxis ha desaparecido casi por completo, presentando ligeras molestias de forma muy esporádica.
- Presenta menos sensación de bulto vaginal a pesar de tener que soportar más peso fetal.
- Mejor tono de transverso abdominal y una ligera mejoría en la contracción de los elevadores del ano (2/5).
- Desde que está en tratamiento no ha tenido episodios de incontinencia urinaria.
En PremiumMadrid continuamos con el tratamiento de esta paciente.
