CASO CLINICO EDEMA POST-QUIRÚRGICO

Mujer de 70 años que acude a rehabilitación tras sufrir una fractura luxación de hombro izquierdo  intervenida con osteosíntesis, que tuvo lugar 6 semanas antes. Como consecuencia de la fractura-luxación presenta afectación neurológica del plexo braquial (con lesión del nervio axilar), existiendo incapacidad para realizar la flexión anterior, rotación externa y abducción de hombro izquierdo de forma activa (puede realizar los primeros grados con dolor), así como limitación en la movilidad de los dedos y falta de fuerza en la mano izquierda. La movilidad pasiva queda limitada a 90º de flexión anterior, 90º de abducción e inicio de la rotación externa.

Presenta un importante dolor neuropático en todo el miembro superior izquierdo,  con mayor afectación en la mano, un edema muy marcado en todo el miembro superior, destacando mano, dedos y hemitórax anterior-posterior, que le proporciona sensación de pesadez en la mano.

Postura estática antiálgica, con tendencia a sujetarse el brazo afecto con el miembro superior contralateral. Hombro en elevación y rotación interna respecto al lado contralateral. Cicatriz de la cirugía en cara anterior del hombro, con adherencias.

Nuestro tratamiento se complementa con el tratamiento médico pautado por la unidad del dolor de Lyrica (75 mg), palexia (25 mg) y 2 infiltraciones de corticoides (trigon) que se han realizado a lo largo del tratamiento hasta la actualidad.

A continuación se plantean objetivos a corto y medio plazo:

Los objetivos que nos marcamos a corto plazo son:

–          Reducir el edema.

–          Reducir el dolor.

–          Mejorar la amplitud articular pasiva de la articulación glenohumeral.

–          Mejorar la movilidad activa de hombro, codo y mano.

–          Mejorar el patrón postural antiálgico.

–          Eliminar adherencias cicatriciales.

–          Evitar compensaciones.

A medio plazo:

–          Recuperar la amplitud articular pasiva.

–          Seguir mejorando la movilidad activa de hombro, codo y mano (teniendo en cuenta la limitación que nos ofrece la lesión del nervio axilar).

–          Mejorar la motricidad fina y gruesa de la mano izquierda.

–          Mejorar lafuerza.

–          Eliminar eledema al máximo y mantenerlo.

–          Trabajar la desensibilización central del brazo.

 

Durante todo el proceso de tratamiento hemos ido trabajando diferentes técnicas de fisioterapia para disminuir el grado de sensibilización presente en el brazo izquierdo, mejorar la movilidad activa y pasiva, recuperar la motricidad fina y gruesa de la mano izquierda, evitar la aparición de compensaciones, disminuir la postura antiálgica y mejorar el estado cicatricial, pero en este blog queremos hacer especial mención a la importancia que ha tenido la aplicación de drenaje linfático manual en el tratamiento de nuestra paciente.

La evolución de su fractura-luxación humeral se ha visto enlentecida y dificultada por la lesión co-existente del plexo braquial. En una primera instancia, nuestra paciente apenas podía mover los dedos de la mano izquierda así como el brazo, lo que supone que, al no estar activa la contracción muscular, carezcamos de bomba muscular que nos ayude a mejorar el transporte linfático. Por otro lado creemos que la luxación articular pudo generar una lesión no sólo del plexo braquial sino también de los ganglios axilares, lo que dificulta la evacuación de la linfa.

Así, en una primera fase de tratamiento hicimos una fase de ataque del edema, tratándolo a modo de linfedema (realizando maniobras de derivación al miembro contralateral) con la única variedad de no poner un vendaje de compresión, debido a la lesión nerviosa y la alodinia presente en todo el miembro superior, lo que nos enlentece más la evolución. Empezamos realizando 3 sesiones de drenaje linfático manual semanales además de sus sesiones diarias de fisioterapia en nuestra área de rehabilitación. Cuando la sensibilización del brazo comienza a mejorar, se le aconseja acudir a nuestra piscina terapéutica a realizar ejercicios en el agua, ya que la presión hidrostática de la misma ayudará a reducir el edema, además de ayudarnos con la desensibilización central y la ganancia de fuerza y rango de movilidad activo y pasivo. Aquí reducimos las sesiones de drenaje linfático manual a 2 semanales por el efecto positivo que vamos a obtener del agua en la reducción del edema.

Una vez observamos que hemos reducido al máximo el edema y la circometría permanece estable, pasamos a reducir el número de sesiones dedrenaje linfático manual a una sesión semanal, sin olvidarnos que la paciente sigue realizando su tratamiento diario de piscina, terapia manual y terapia activa en nuestra área de rehabilitación enfocándose en la ganancia de amplitud articular activa y pasiva, de fuerza, de una desensibilización central del miembro superior izquierdo, así como de una mejoría de la motricidad gruesa/fina de la mano izquierda.

La evolución del edema permanece en el tiempo, por lo que pasamos a disminuir el número de sesiones de drenaje linfático manual, pasamos de realizar 1 sesión semanal a 1 sesión quincenal de mantenimiento, hasta el momento actual.

En la última valoración, se observa:

Movilidad pasiva: 110º Flexión anterior, 100º de abducción, 50º de rotación externa y rotación interna casi completa.

Respecto a la movilidad activa  35º abducción, rotación interna casi completa, rotación externa 40º, sigue realizando sólo el inicio de los movimientos en flexión anterior  (lesión nerviosa).

La circometría inicial respecto a la final ha disminuido en todos los niveles entre 1,5 y 2 cm (se aprecia la evolución en la fotografía).

Desde Premiummadrid hemos querido plasmar los efectos beneficiosos del drenaje linfático manual no sólo en casos de linfedema, sino también en el caso de edemas post-traumáticos y/o edemas post-quirúrgicos como es el objeto de este caso clínico y en la importancia del trabajo en equipo dentro de las diferentes áreas de especialidad del centro.

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Belén Fernández

  • Directora del área de fisioterapia especializada y responsable de la unidad de mujer y pediatría
  • Fisioterapeuta diplomada por la Universidad Pontificia de Comillas
  • Postgrado en fisioterapia osteoarticular (escuela universitaria de la ONCE)
  • Especialista en inducción miofascial niveles I y II (Tupimek)
  • Especialista en RPG (universidad de saint mont)
  • Fisioterapia en uro-ginecología y obstetricia (universidad de Alcalá)
  • Master de fisioterapia en pelviperineología (universidad de Castilla la Mancha)
  • Especialista en Drenaje linfático manual (INK París)
  • Fisioterapia en bronquiolitis y asma del recién nacido (Louviers, Francia)
  • Amplia experiencia en pacientes de traumatología, uroginecología (suelo pélvico femenino, embarazo) y patología vascular (edemas linfáticos y venosos).

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