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Motivo de consulta:
Paciente de 32 años que, tras dar a luz de su primer hijo en febrero de 2014, acude a consulta de fisioterapia para valoración y tratamiento del suelo pélvico, una vez pasada la cuarentena.
Entre sus síntomas comenta persistencia de dolor costal derecho que se irradia hacia atrás (zona de charnela dorso-lumbar) y que ya tenía previo al parto, dolor abdominal bajo, estreñimiento y dispareunia superficial++ y profunda.
No refiere incontinencia urinaria ni fecal.
Datos obstétricos:
El parto fue vía vaginal. La posición adoptada para el expulsivo fue en sedestación (postura que pudo adoptar gracias a la preparación física obtenida durante el embarazo).
Episiotomía mediolateral derecha, con 5 puntos de sutura.
Peso y tamaño del bebé:pesó 3,720kg y midió 52 cm.
Exploración física:
- Morfotipo postural anterior, destacando la hiperlordosis lumbar y pelvis en anteversión.
- Hipertono diafragmáticogrado II (hemicúpula derecha++).
- Diástasis de los rectos del abdomen:2 traveses de dedo (infraumbilical++).
- Test de incompetencia abdominal positivo.
VALORACIÓN INTRACAVITARIA:
- Buena coloración de la zona vestibular.
- Se aprecia episiotomía mediolateral derecha, de 2 cm aprox. de longitud, ligeramente hipertrofiada, con adherencias++.
- Hipertonía musculatura superficial del suelo pélvico (transverso superficial derecho++).
- Núcleo fibroso central del perinéhipotónico, que se abomba con la maniobra de Valsalva.
- Test de los elevadores del ano 1/5, con pérdida de la propiocepción (tiende a contraer haciendo Valsalva) y del automatismo perineal.
- Presencia de fecalomas palpables en la pared posterior vaginal que confirman su estreñimiento.
- En el examen de la estática pélvica, se observa uretrocele y cistocele grado I.
- Congestión en el fondo de saco de Douglas, con dolor a su palpación así como a la movilidad del cuello uterino.
- Examen neurológico: Reflejo miotático y bulbo-cavernoso presentes y conservados. Buena sensibilidad de los dermatomas S2-S5.
Objetivos del tratamiento:
- Mejorar el esquema corporal de la paciente y enseñarle a tomar conciencia de su suelo pélvico así como de una contracción eficaz, evitando maniobra de Valsalva.
- Normalizar el tono muscular del suelo pélvico: planos superficial y profundo.
- Normalizar el tono de la cincha abdominal.
- Resolver la dispareunia superficial y profunda.
- Mejorar la clínica de losprolapsos.
- Mejorar el estreñimiento.
- Restaurar el automatismo perineal y abdominal.
Tratamiento:
A corto plazo (fase en la que nos encontramos)
- Tratamiento de bandas tensas y PGM de la musculatura superficial del periné.
- Liberar adherencias de la episiotomía.
- Mejorar la congestión en fondos de saco así como la movilidad del cuello uterino.
- Utilización del biofeedback para toma de conciencia de la contracción del suelo pélvico.
- Potenciación de la musculatura profunda del perinémediante técnicas manuales y electroestimulación endocavitaria (fibras tipo I y II).
- Ejercicios de transverso del abdomen en decúbito supino.
- Enseñar una correcta postura defecatoria, evitando en todo momento maniobras de Valsalva.
A medio plazo
- Ir poco a poco consiguiendo un mayor trabajo activo (destete del biofeedback y de las corrientes de electroestimulación).
- Trabajo en co-contracción del transverso abdominal y del suelo pélvico en diferentes posturas, a favor y contra la gravedad.
- Automatizar la contracción del suelo pélvicoante esfuerzos de hiperpresión intraabdominal.
A largo plazo
- Automatizar la contracción del suelo pélvico y de la cincha abdominal en sus actividades de la vida diaria.
Evolución
Tras 4 sesiones de tratamiento se aprecia mejoría:
- La dispareunia superficial ha desaparecido al mejorar la movilidad de la cicatriz y el hipertono de la musculatura superficial del periné. Persiste una ligera molestia a la palpación del fondo de saco de Douglas, sin que genere dispareunia profunda.
- Test elevadores del ano 3/5, con mejoría de la percepción y control del suelo pélvico, pero persiste la fatiga++.
- Mejor tono cincha abdominal, aunque sigue incompetente.
La paciente continúa en tratamiento de fisioterapia en nuestro Centro Médico y de Rehabilitación. Para cualquier consulta relacionada no dude en ponerse en contacto con nosotros.
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