En anteriores publicaciones hemos hecho referencia a distintas patologías y manifestaciones clínicas de tobillo – pie más habituales, así como su tratamiento y abordaje tanto conservador como quirúrgico. En esta ocasión pretendemos explicar la forma de actuación ante una fractura por estrés en los dedos o metatarsos de los pies, desde un punto de vista multidisciplinar y respetando la individualidad del caso y de la patología del paciente.

A continuación presentamos el caso clínico de una paciente, remitida desde el Servicio de Traumatología.

09/06/2013: Mujer de 25 años, profesional sanitaria, que desde Mayo debuta con dolor progresivo en zona dorsal del antepié derecho, con sensación de bloqueo al despegue durante el ciclo de la marcha y en carga, mejorando en descarga, sin recordar la paciente traumatismo previo evidente. Aporta primera RMN con resultado: línea de fractura en base de 3º metatarsiano, paralela a la superficie articular, que se acompaña de edema óseo que se extiende hasta la diáfisis y en las partes blandas adyacentes. Pequeño foco de edema en la base del 4º metatarsiano.

Continuó con sus actividades de la vida diaria y ocupaciones laborales, sin realizar descarga real de miembro afecto, completando un primer tratamiento de fisioterapia diario con 25 sesiones de magnetoterapia, ultrasonido local y terapia manual, sin mejoría completa.

El 15/07/2013 acude a nuestro Servicio de Podología con Diagnóstico defractura por estrés de III y IV metatarsos pie derecho en fase de resolución.- ExploraciónPie cavo valgo.- Egipcio.- Index minus.- Insuficiencia de radio I.- realizando para su tratamiento Estudio de la Pisada y exploración de la marcha con la posterior toma de contorno de ambos pies para palmilla de horma recta. Recomendaciones: Revisión en 3 semanas y posible soporte plantar para Septiembre. Pendiente de 2ª RMN.

En la segunda Resonancia Magnética de control realizada el 14/08/2013 se concluye con fractura de base de 3º metatarsiano en evolución con marcada mejoría radiológica con respecto a estudio previo del 09/06/2013.

La evolución es favorable si bien el tratamiento se ve suspendido durante el mes de Septiembre por periodo vacacional. Retoma en Octubre su actividad laboral acusando “dolor progresivo según avanza el día y acentuado al iniciar la marcha rápida”

En revisión con Servicio de Traumatología el 19/11/2013 se adjunta Gammagrafía Ósea para completar diagnóstico en la que se objetiva “aumento de reacción osteogénica con leve hiperemia difusa en fase precoz en la articulación metatarso-cuneal del 3º y 4º MTT con lesión focal en porción inferior de la carilla articular anterior del hueso cuneiforme lateral que sugiere micrifracturas trabeculares con afectación a nivel articular y leve sinovitis asociada”. Por lo que se concluye: Lesión de buen pronóstico aunque persiste dolor en relación con sinovitis, recomendando control de la movilidad de la articulación, disminución de la carga  efectiva con órtesis a medida y fisioterapia dirigida a su lesión ósea trabecular y sinovitis.

DERIVADACIÓN A FISIOTERAPIA

PRIMERA SESIÓN. 22/11/2013

Se centra en recopilar toda la información que nos aporta la paciente, realizar una exhaustiva historia clínica, anamnesis y valoración de los hallazgos musculo-esqueléticos presentes que influyen en el dolor y en la discapacidad de la paciente.

Sus síntomas incluyen los característicos a las Fracturas por Estrés

  • Dolor y sensación de pinchazo en el foco de fractura  con dificultad  o incapacidad para caminar rápido.

Se facilita a la paciente cuestionario de dolor McGill Pain Questionnaire. Como aspectos destacados encontramos:

  • El dolor en escala visual es de 5 sobre 10.

Como calificativos de dolor podemos destacar:

  • Como un pinchazo:en grado 3 (severo)
  • Pesado: en grado 1 (leve)

Cabe destacar la intensidad media del dolor (2 sobre 10), en grado Molesto, que le limita pero no le impide completar su jornada de trabajo.

Y los signos propios de nuestra paciente en la Exploración (anexa Podología):

  • Inflamación y edema con hiperalgesia mecánica en la parte externa
  • Hipertono generalizado de tríceps sural y musculatura peroneos,  y especialmente M. Tibial Posterior en su inserción plantar y cuneal, M. flexor corto plantar y M. flexor largo de los dedos, con putos gatillos miofasciales activos y latentes.
  • Balance articular y muscular conservados.
  • Atrapamiento neural del plexo lumbosacro, en relación al Test de provocación del N. ciático-N-Tibial posterior (rama lateral N. plantar externo) positivo.
  • Restricción de movilidad de columna lumbosacra en flexión y articulación sacroilÍaca homolateral, elevación hemipelvis en actitud de defensa y protección.
  • Hipomovilidad de cabeza y maléolo peroné

Tratamiento

  • Terapia manual del tejido blando y musculatura implicada con inhibición miofascial
  • Técnicas superficiales y cutáneas del foco de fractura y edema.
  • Movilizaciones de baja y alta velocidad nivel L5-S1 y ASI.
  • Movilización neural y puesta en tensión de plexo lumbar y sus ramas
  • Vendaje neuromuscular combinado con técnica muscular de relajación Trices sural y Técnica tendinosa para arco plantar.

SEGUNDA SESIÓN. 26/11/13

La paciente refiere buena evolución, con disminución del dolor y alivio local, así como mejora de su funcionalidad.

  • A la exploración continúa plexo lumbosacro y musculatura implicada en tensión, en actitud de defensa y protección. Edema local disminuido.
  • El tratamiento continúa en la línea de la anterior sesión. Se repite vendaje neuromuscular y se aconseja retomar la utilización de la palmilla de horma recta.

TERCERA SESIÓN. 02/12/13

Continúa con evolución favorable. Reconoce alivio y mejora con la utilización de la órtesis de descarga, sobre todo a lo largo de su jornada laboral. Manifiesta incapacidad para caminar rápido.

Tratamiento:

Se sigue la línea de tratamiento manual de sesiones anteriores.

CUARTA SESIÓN. 05/12/13

Reconoce periodo largo asintomático y sensación de bienestar y alivio local.  Continua utilizando la palmilla de horma recta a la espera de las plantillas prescritas por el Servicio de Podología.

Tratamiento:

Línea de trabajo manual de sesiones anteriores: movilizaciones y terapia manual raquis lumbosacro y tobillo-pie.

QUINTA SESIÓN. 12/12/13

Se mantiene la evolución favorable de sus síntomas, tanto del dolor musculoesquelético como de la movilidad del pie durante la marcha. Ha retirado la palmilla de horma recta.

SEXTA SESIÓN. 19/12/13

El día 16/12/13 se le hace entrega de sus Plantillas Termo Conformadas y las RECOMENDACIONES DE USO.

Manifiesta previo a la sesión que se encuentra en periodo de adaptación, como bien le indicaron desde el Servicio de Podología.

Continuamos en la misma línea de trabajo normalizando la musculatura y las estructuras implicadas favoreciendo así la adaptación a las nuevas plantillas.

Completa un total de 5 sesiones más, en relación 1h/semana.

ÚLTIMA SESIÓN. 9 de ENERO de 2014

Se le facilita nuevo cuestionario de dolor McGill, mostrando unaevolución muy favorable.

Mapa de dolor (ver imagen adjunta): localizado en región antero lateral del pie derecho, sin hormigueos.

El dolor en escala visual es de 2 sobre 10.

Como calificativos de dolor podemos destacar:

  • Como un pinchazo:en grado 1 (leve). En valoración previa lo reflejaba como grado 3 (severo).
  • Pesado:en grado 1 (leve).

Siendola intensidad media del dolor en el momento actual (0 sobre 10). Nada de dolor.

CONCLUSIONES

Es importante ser conscientes que la Fisioterapia actual debe basar su trabajo en un razonamiento clínico que nos ayude a razonar y encontremos las pautas de cómo tratar a un paciente. Apoyándonos indudablemente en un diagnóstico médico con las pruebas complementarias correspondientes, junto al resto de profesionales fisioterapeutas, podólogos, traumatólogos, CAFYD etc.

En el caso que hemos presentado, debemos tener muy en cuenta la descarga y periodos fisiológicos de consolidación ósea de un hueso. A partir de ahí, una praxis lógica, respetando la movilidad, la carga y estrés mecánico de los tejidos (articular, muscular y nervioso) y manejando las variables y particularidades que rodean el entorno social, profesional, económico y cultural, debe ser suficiente para dar respuesta y solución a la problemática de nuestros pacientes.

En PremiumMadrid contamos con un equipo multidisciplinar que valorará su caso de manera individual buscando las posibilidades más idóneas de tratamiento.

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Fernando Miguel

  • Fisioterapeuta
  • Director de área deportiva
  • Director de Implants en centros deportivos

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