En esta ocasión nuestra publicación está relacionada con el denominado Síndrome del Túnel Tarsiano, en inglés Tarsal Tunnel Syndrome (TTS), entidad clínica derivada de la compresión del Nervio Tibial Posterior o sus ramas (N. plantar medial y N. plantar lateral) a la altura del denominado túnel tarsiano. No confundir, según publicación reciente, con el Síndrome del Tunel Tarsiano Anterior (ATTS)“neuropatía por atrapamiento del Nervio Peroneo Profundo debajo del retináculo extensor en la parte superior del tobillo”.

El túnel tarsiano es una estructura en forma de túnel fibro-óseo  que se sitúa en la parte interna de del tobillo y del retropié. Presenta un techo constituido por el retináculo flexor o ligamento lacinado, que se extiende en abanico desde el maléolo interno al borde interno del calcáneo, y un suelo que corresponde al propio calcáneo. Por él discurren el tendón del M. Tibial Posterior, M. Flexor largo de los dedos y M. Flexor largo del pulgar además del nervio y arteria tibial.

El Síndrome del Tunel Tarsiano“a diferencia de su contraparte en la mano, es una entidad clínica significativamente incomprendida por la confusión en relación a la anatomía implicada, la sintomatología que presenta, la idoneidad y el significado de diferentes pruebas diagnósticas, el tratamiento conservador y quirúrgico, y, por último, la variabilidad de los resultados observados en una intervención quirúrgica da fe de la falta de consenso en torno a esta condición”.

En cuanto a las causas que pueden originar el Síndrome del Tunel Tarsiano son idiopáticas, en el 20% de los casos sintomáticos y 80% en los restantes. Podemos describir las siguientes:

– Alteraciones biomecánicas que producen estiramiento de las estructuras internas (retináculo flexor, abductor del pulgar). Por ejemplo, posición del pie en pronación excesiva (pie plano-valgo)

– Alteraciones óseas postraumáticas del 17 al 43% de los casos: fracturas de tobillo, esguinces o fracturas-luxaciones de calcáneo,  artritis subastragalina,…

– Enfermedades sistémicas como diabetes, artritis reumatoide, artritis seronegativas, hipotiroidismo e hiperlipidemias 10% de los casos

– Varicosidades(la más frecuente)

– Hipertrofia del M. abductor del pulgar

– Tumores: quistes gangliónicos, neurinomas en 8 % de los casos

– Tenosinovitis de los tendones que discurren por el túnel tarsiano

– Existencia de músculos accesorios, aunque no todos los pacientes con tendones accesorios desarrollan neuropatía compresiva.

 

Por ello hemos realizado una revisión en Pubmed de los últimos 5 años encontrando variedad de casos descritos que han sido causa de STT:

– Secundario a Schwanoma del nervio tibial posterior y de la vaina del nervio

– Por rotura de quiste intramuscular en pantorrilla(*)

– En pacientes en tratamiento de hemodiálisis

– Secundario a material de sutura dentro de la arteria tibial

– Neurofibromatosis

– Pseudoaneurisma postraumático de la arteria plantar media

– Músculo accesorio del flexor largo del primer dedo.

– Hipertrofia del tendón del flexor largo del primer dedo

– Angioleiomioma en el tobillo imitando a STT

– Neurilemoma (Schwanoma benigno) de la primera rama del nervio plantar lateral

– Osteomielitis del calcáneo

– Fragmentos post fractura de calcáneo mal consolidados

– Asociado a enfermedad degenerativa lumbar con disfunción sacroiliaca y síndrome del piriforme

– Tumor en vaina periférica del nervio plantar medial

 

Clínicamente se manifiesta con:

– Dolor en cara interna del tobillo, del pie y de la planta que aumenta con la bipedestación, el ejercicio y a la eversión forzada del pie, y mejora con el reposo, el pie en alto y la retirada del calzado.

– Puede ir acompañado de parestesias, hormigueos y quemazón a lo largo del arco longitudinal y zona plantar de los dedos y del antepié.

– Signo de Hoffmann-Tinel positivo entre un 60-100% de los casos al percutir el nervio en la zona de la lesión o presión mantenida sobre dicho nervio.

– En casos graves, dolor nocturno, incluso irradiado hacia los gemelos, debilidad de la musculatura intrínseca y atrofia, pérdida del arco longitudinal medial y tumefacción en área del túnel tarsiano y/o existencia de masa retromaleolar.

– Pecina y coautores han descrito un síndrome de compresión del nervio plantar medial ("pie de corredor") que se presenta en corredores de mediana edad y se caracteriza por dolor punzante en la zona intermedia únicamente caminando

Es necesario un diagnóstico preciso y fiable, y para ello en el 81% de los casos, la historia clínica y una buena exploración del paciente nos pueden dar mucha información al respecto, y ser acompañada con resultados clínicos y electrofisiológicos como radiografías y analíticas, pruebas neurofisiológicas como son los estudios EMG y Técnicas QST, resonancia magnética nuclear, y test ortopédicos de Perthes entre otros.

 

Diagnóstico diferencial

– Polineuropatía

– Síndromes de raíz de nervio L5 y S1

– Metatarsalgia de Morton

– Síndrome compartimental del compartimiento del flexor profundo

– Espolón calcáneo, artrosis, cambios inflamatorios de la fascia y ligamentos

– Isquemia

 

En cuanto a las opciones de tratamiento son tan variadas como las causas, y por ello debe ir orientado dependiendo de las mismas. Desde medidas conservadoras (actualmente no hay datos de tratamiento conservador con evidencia científica descritos en la literatura) y no invasivas como fisioterapia (terapia manual,  electroterapia y ejercicio activo) y podología (órtesis y/o plantillas correctoras) ante casos de tenosinovitis o procesos inflamatorios y/o deformidades del pie plano-valgo y talón, para disminuir la tensión sobre el nervio tibial posterior.

 

Ante el fracaso de las medidas conservadoras, está indicado el tratamiento quirúrgico, con tasas de éxito entre el 75 y 91%, siempre y cuando el STT esté clínicamente demostrado, con cirugía-descompresión abierta convencional para la liberación del nervio:

– Apertura del retináculo flexor sin cierre posterior del mismo.

– Apertura de la fascia sobre el abductor del primer dedo.

– Exoneurolísis del nervio tibial posterior y de sus ramas en todo su recorrido.

 

O técnicas mínimamente invasivas como la endoscopia tarsal con buenos resultados según el estudio pero igualmente aceptada que la anterior opción. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes incluyen la alteración de la cicatrización de heridas, infección, formación de queloides y adherencias alrededor del nervio tibial posterior.

 

En PremiumMadrid contamos un con equipo multidisciplinar e instalaciones como piscina terapéutica, en el que valoramos su caso y establecemos el protocolo de rehabilitación, fisioterapia, podología y readaptación deportiva más idóneo para conseguir su recuperación completa.

Referencias y Recursos de información:

Tarsal tunnel syndrome. Foot Ankle Clin. 2011 Jun;16(2):275-86. doi: 10.1016/j.fcl.2011.01.008. Gould JS. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21600447?dopt=abstract

“RM en el Tobillo-pie”.Cap.7 Patología del tobillo-pie: seno y túnel tarsiano 1999 Dr. J.A. Recondo

Conservative management of a case of tarsal tunnel syndrome.

Hudes K.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20520754

Posterior tarsal tunnel syndrome: diagnosis and treatment.

Antoniadis G, Scheglmann K. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2697008/

Pecina MM, Krmpotic-Nemanic J, Markiewitz AD. Tunnel Syndromes – Peripheral Nerve Compression Syndromes. Florida: CRC Press Boca Raton; 2001. pp. 267–274.

mm

Fernando Miguel

  • Director de área deportiva
  • Director de implants en centros deportivos
  • Fisioterapeuta (Universidad Rey Juan Carlos)
  • Experto en fisioterapia manual avanzada y dolor (Universidad Complutense de Madrid)
  • Especialista en fisioterapia deportiva
  • Especialista en tratamiento invasivo y conservador del sistema miofascial
  • Especialista en Stretching Global Activo S.G.A
  • Especialista en movilización neurodinámica.
  • Amplia experiencia como fisioterapeuta y gestión sanitaria de clubes deportivos.

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ARTURO NARANJO MERA – BAILARIN PROFESIONAL

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