CASO CLÍNICO. FISIOTERAPIA EN EL SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPEJO (Sudeck,Causalgia). Parte 2. Abordaje desde el dolor crónico

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INTRODUCCIÓN

En una entrada anterior hemos comentado en qué consiste el Síndrome de Dolor Regional Complejo (en adelante SDRC), comúnmente conocido con otros nombres como Sudeck, Causalgia, Algodistrofia o Distrofia Simpático Refleja, entre otros; además de explicar las opciones principales de tratamiento tanto en medicina como en fisioterapia. En este caso presentamos el caso clínico de una paciente que actualmente se encuentra en tratamiento en nuestro centro con diagnóstico de Síndrome de Dolor Regional Complejo. Lo haremos desde dos vías principales de trabajo.

En esta entrada, explicaremos el abordaje de este síndrome siguiendo las pautas de trabajo en dolor neuropático y dolor crónico, entendido éste último como una “enfermedad” en sí misma, y con importante influencia del cerebro y la neurociencia. En otra entrada, hablaremos del tratamiento mediante técnicas de sensibilización espinal segmentaria, drenaje linfático manual, técnicas miofascialesy de normalización del ritmo cráneo – sacro, entendiendo nuestro cuerpo desde una perspectiva global.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Mujer de 28 años. Intervenida en Enero del 2013  de retensado  y reparación del ligamento peroneoastragalino anterior  del tobillo izquierdo, y que tras  3 meses de inmovilización es diagnosticada en Marzo del 2013 de  SDRC.

Anamnesis:

La paciente acude con dificultad en el desplazamiento y dos muletas sin cargar la extremidad afecta. Refiere un dolor constante de características ardiente, y fuerte, a veces como  latigazos más intensos en la zona de alrededor de la cicatriz.  Y de vez en cuando  es también nocturno

Medimos la intensidad del dolor con  una escala verbal: 8/10  su dolor más intenso y  de 7/10, cuando busca alivio con la pierna en declive.

Se le facilita para cumplimentar  el Mc Guill Pain questionnaire:

• Calificativos del dolor, da más importancia a latigazo, pesado,  y que atormenta.
• Escala de intensidad del dolor la última semana la paciente señala 5,5 sobre  10.
• El dolor actual lo clasifica como intenso.
• Las áreas de dolor que la paciente representa   todo miembro inferior izquierdo excepto la planta del pie, dando más coloración al maléolo externo,  y parte anterior y posterior de miembro inferior derecho.

Se le entrega cuestionario TSK de Kinesiofobia (miedo al movimiento): obteniendo un nivel de kinesiofobia alto: 39 de 44

Los tratamientos previos que ha realizado han sido: seguimiento por parte de la unidad del dolor con la pauta de calcitonina y diversos analgésicos. Rehabilitación durante 8 meses,  basada en la recuperación del balance articular y magnetoterapia, que la paciente abandonó por excesivo dolor y pocos progresos. Se aplica en su domicilio electroterapia analgésica (TENS)  y potenciación  (EMS) 20 min al día, resultándola a veces dolorosa su aplicación. La última intervención, al igual fallida, fue bloqueo simpático con radiofrecuencia  en L3-L4 en diciembre 2013.  Actualmente acude a un  psicólogo especialista en dolor.

Medicación actual: analgésicos opiáceos, Tramadol   inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina , antiinflamatorios ,  le incorporan hace una semana Lyrica (pregabalina)  para la sensibilización central y periférica.

Pruebas complementarias que presenta:

En la RMN, cambios post-operatorios pericicatriciales, y osteopenia por desuso.

Gammagrafía: hallazgos leves  pudiendo estar relacionados con dolor regional complejo.  Con deposito patológico  precoz del trazador  de carácter leve en tobillo izquierdo, que sugiere existencia de hiperemia, en la fase tardía también lo capta rodilla, tarso y tobillo izquierdo.

Exploración física:

• Presenta coloración rojiza y leve edema en el dorso del pie,  que se intensifica tras estar  en bipedestación. Temperatura ligeramente elevada en la extremidad afecta. Cicatrices  no adheridas  pero muy sensibles tanto en el maléolo externo como en hueco poplíteo.
• Movilidad articular completa excepto últimos grados de inversión,  al evaluar la movilidad intrínseca de las articulaciones del tarso y retropié, refiere mucho dolor. Atrofia muscular, balance muscular de dorsiflexores y flexores plantares de 3/5  según la escala de Daniels.
• Acortamiento muscular de cadena posterior, predominantemente en gemelos.
• Observación en carga: Caída del arco plantar pie derecho, (no afecto) y rotación interna de ambas caderas, flexo y valgo de rodillas.

PROGRAMA DE TRATAMIENTO: la paciente alterna las sesiones de técnicas más globales, con las del tratamiento de su dolor crónico, repasando en todas ellas ejercicios propioceptivos libres de dolor.

1ª SESIÓN Y 2ª SESIÓN: Valoración y tratamiento de técnicas globales. (Parte 1 del caso).

3ª SESIÓN. Abordaje del dolor crónico.

En posición de bipedestación (de pie), se observan ambas rodillas en rotación interna. Dolor a la decoaptación tibiofemoral por la presión. El tratamiento se centra en:

• Explicación de los mecanismos del dolor² (click en el link para ver el vídeo).
• Trabajo con reconocimiento de la sensibilidad táctil³en decúbito supino (sin carga, tumbada boca arriba) a la sensibilidad táctil, en ambas piernas, con ojos abiertos y cerrados.
• Integración de la posición de pie del cuerpo con ojos abiertos frente a espejo, SIN DOLOR, incluso aunque sólo pueda permanecer en dicha posición 10 segundos. Se quiere evitar en todo momento posiciones de dolor no manejables por parte del paciente.
• MOVIMIENTO IMAGINADO⁴ de sus actividades y del patrón correcto en posición de sentado y de pie.

4ª SESIÓN Valoración y tratamiento de técnicas globales. (Parte 1 del caso).

5ª SESIÓN. Abordaje del dolor crónico.

Sin cambios en el dolor, a veces nota dolor hacia la cadera derecha.

Como aspecto positivo, destacar una mejor discriminación sensorial en ambas piernas, diferenciando sensaciones de uña, presión con el dedo. Centramos la sesión en:

• Ejercicios de reconocimiento de la lateralidad del pie⁴, y se anima e invita a realizarlo diariamente en su domicilio.
• Trabajo reconocimiento propioceptivo de la posición angular del tobillo⁵no afecto y pido que reproduzca con el otro.
• Ejercicios propioceptivos en descarga del pie sobre el tórax del terapeuta, huyendo o acercando la presión de partida de su pie en puntos clave de apoyo (primer, quinto metatarsiano y talón).
• Trabajo de patrón de carga en sedestación sobre primer metatarsiano, quinto metatarsiano y talón.

6ª SESIÓN (Fecha). Valoración y tratamiento de técnicas globales. (Parte 1 del caso).

7ª SESIÓN. Abordaje del dolor crónico.

Refiere encontrarse similar a sesiones anteriores. Se le ha ofrecido por parte de la unidad del dolor implantación de neuroestimulador permanente de nueva investigación y entrada en estudio clínico. Seguimos con el tratamiento realizado en sesiones anteriores, basado en control propiocetivo de carga parcial tanto tumbada como sentada y discriminación sensorial, a lo que añadimos:

Terapia de espejo o “Mirror Box Therapy”⁴:

Dicha técnica, integrada dentro de la Imaginería Motor Graduada, consiste en que el pie con dolor se pone a un lado de un espejo, sin que la paciente lo vea. El pie no afecto se pone frente a la parte del espejo, realizando distintos ejercicios. Con esto conseguimos que el reflejo del pie que no presenta dolor en el cristal simule ser el pie “doloroso”. Y como los ejercicios realizados con el pie “bueno” no generan dolor, generamos, desde el propio cerebro, una buena imagen tanto de movimiento como de sensibilidad de nuestro pie en el propio cerebro. Por tanto, con el espejo, nos aprovecharnos de la plasticidad cerebral y neuronas espejo, es decir, de la capacidad que tiene nuestra corteza cerebral de reorganizar sus conexiones neuronales y activaciones para mejorar las tareas que necesitemos realizar. Los ejercicios realizados, controlando al máximo el dolor, son:

• Carga suave sobre puntos de apoyo de metas y calcáneo.
• Simulación de marcha(en posición de sentado).
• Ejercicios de movilidadbasados en la conducción (pronosupinación del pie).
• Ejercicios de movilidad basados en escritura de frases con intencionalidad positiva y destinados hacia la recuperación.
• Discriminación sensorial de puntos con el espejo.

8ª SESIÓN. RECUPERACIÓN EN PISCINA Y MEDIO ACUÁTICO.

Dado el gran beneficio que se obtiene del trabajo en el medio acuático con el fin de poder realizar ejercicios en marcha y apoyo sin que nuestro cuerpo “sujete” las articulaciones, ya que es el agua quién lo realiza, se decide empezar las sesiones de hidroterapia en combinación con fisioterapia. Los principales objetivos son:

• Ejercicios suaves de movilidad de ambos miembros inferiores, primero en descarga.
• Conciencia del esquema corporal
• Evitar posición de carga en valgo
• Reeducación de la marcha sin dolor y con correcto apoyo en bipedestación y evitando el valgo de rodillas o rodillas “que miran hacia adentro”

En el tratamiento en piscina, se presta especial énfasis a que las maniobras no sean complicadas y no generen más dolor del que ya presenta la paciente de base.

Aun así, se sigue en la línea de trabajo basado en la pedagogía del dolor, controlando el miedo al movimiento, evitando por nuestra parte conductas verbales que “refuercen el dolor” y animando a que los ejercicios no tienen por qué doler.

EVOLUCIÓN

16 de Abril de 2014

Seguimos en tratamiento con nuestra paciente, a la que agradecemos su participación en el caso clínico.

Las  dos últimas sesiones las ha realizado en piscina, debido a tener que acudir a muchas citas médicas, la provocaba mucha fatiga y dolor, y prefería este medio previo a su intervención quirúrgica, esta elección ha resultado ser positiva para su evolución, ya que ante todo la hemos guiado hacia el pensamiento de que ella es dueña de su dolor, y tiene  que saber elegir qué es lo que mejor le viene de los distintos tratamientos ofrecidos.

Actualmente presenta:

Al realizar de nuevo el McGill Pain Questionnaire:

• Calificativos de dolor: mejora la puntuación de pesado, entumecimiento,  y que atormenta. Dándole más importancia a el calificativo de ardiente y sacudida.
• Intensidad del dolor de 7-10, aumenta 2 puntos.
• Dolor intenso en el momento
• Las zonas dolorosas que la paciente representa en el dibujo son las mismas, en miembro inferior derecho aparecen nuevas, pero las colorea con menos intensidad.

Nivel de kinesiofobia disminuido en 5 puntos (34 de 44). Reseñar el cambio positivo  en las respuestas:

• Si me dejara vencer por el dolor, el dolor aumentaría
• Tener dolor siempre quiere decir que en el cuerpo hay una lesión
• Lo más seguro para evitar que aumente el dolor es tener cuidado y no hacer movimientos innecesarios
• Nadie debería hacer actividades físicas cuando tiene dolor.
• Totalmente en desacuerdo en no es seguro para una persona con mi enfermedad hacer actividades físicas. (En este caso, valoramos muy positivamente que nuestra paciente crea que la actividad física es vital para su recuperación)

16 de Mayo de 2014

Tiene ya implantado el neuroestimulador, refiriendo disminución del dolor y marcha sin muletas. A la espera de recibir el alta de cirugía para realizar el tratamiento. Se le recomienda continuar con movimiento imaginado y ejercicios de lateralidad.

El equipo de PremiumMadrid, sigue trabajando marcándose nuevos objetivos a medio plazo, haciendo coincidir la aplicación de fisioterapia y piscina con la nueva etapa en la que la paciente  llevara el electroestimulador para la modulación de su dolor.

En PremiumMadrid nos marcamos los objetivos no sólo a corto plazo, sino también a medio y largo, animándola e invitándola a una rutina frecuente de actividad y ejercicios, que será lo que determine los cambios neuroplásticos necesarios para una mejor evolución⁶.

Bibliografía:

• 1 Lydia Gómez-Pérez, Alicia E. López-Martínez, Gema T. Ruiz-Párraga. Psychometric Properties of the Spanish Version of the Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK). The Journal of Pain – April 2011 (Vol. 12, Issue 4, Pages 425-435, DOI: 10.1016/j.jpain.2010.08.004)
• 2 Nijs J, et al., How to explain central sensitization to patients with ‘unexplained’ chronic musculoskeletal pain: Practice guidelines, Manual Therapy (2011), doi:10.1016/j.math.2011.04.005
• 3 Catley MJ, Tabor A, Wand BM, & Moseley GL (2013). Assessing tactile acuity in rheumatology and musculoskeletal medicine–how reliable are two-point discrimination tests at the neck, hand, back and foot? Rheumatology (Oxford, England) PMID: 23611918
• 4 MOSELEY, G. L. Graded motor imagery is effective for long-standing complex regional pain syndrome: a randomised controlled trial. Pain, 2004, vol. 108, no 1, p. 192-198.
• 5 Bank PJ, Peper CL, Marinus J, Beek PJ, & van Hilten JJ (2013). Motor dysfunction of complex regional pain syndrome is related to impaired central processing of proprioceptive information. J Pain, 14 (11), 1460-74 PMID: 24064035
• 6Adkins DL, Boychuk J, Remple MS, Kleim JA. Motor training induces experience specific patterns of plasticity across motor cortex and spinal cord.  ournal of Applied Physiology 2006;101(6):1776-82