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El nervio pudendo se encarga de aportar la inervación sensitiva y motora del suelo pélvico. Se origina en las raíces sacras (S2, S3 y S4), penetra en la región glútea bajo el músculo piramidal, después pasa por el extremo del ligamento sacroespinoso, llegando a contactar con el ligamento sacrotuberoso. A continuación se desplaza por debajo del músculo elevador del ano, pasando por un canal formado por el músculo obturador interno (que es uno de los músculos anexos al suelo pélvico) conocido como canal de Alcock. A partir de este momento pasará a formar sus ramas terminales: el nervio rectal inferior, perineal y nervio dorsal del clítoris o del pene, que van a enviar ramas sensoriales a toda la zona genital, motoras a la musculatura estriada del suelo pélvico y vegetativas a las vísceras como vejiga, vagina y recto, modificando la erección y sensación de necesidad urinaria.
Presenta tres puntos susceptibles de lesión o atrapamiento:
– Ligamento sacroespinoso (58%)
– Ligamento sacrotuberoso (59 %)
– Canal de Alcock o del obturador interno (48%)
Las causas de su irritación son:
– Traumatismos directos (sillín en ciclismo, hípica o cirugías)
– Estiramiento del nervio pudendo durante el parto en el expulsivo o por una episiotomía extensa.
– Inestabilidad de la articulación sacroiliaca, por la contribución de los ligamentos nombrados previamente.
– Estreñimiento crónico, incontinencia rectal o rectocele.
La clínica es común a la que podemos encontrar con un síndrome miofascial del suelo pélvico, entidad con la que puede aparecer de forma combinada.
La principal queja de los pacientes es dolor neuropático, paroxístico, quemante o lancinante, que puede permanecer tras desaparecer el estímulo doloroso y se distribuye en labios, escroto o ano, apareciendo normalmente tras la eyaculación o tras periodos largos en posición sentada. También puede dar lugar a síntomas viscerales como alteraciones del vaciado de la vejiga, movimientos intestinales dolorosos, o dolor tras defecar.
¿Cómo se diagnostica?
El fisioterapeuta en el examen físico palpara sus músculos y buscará la reproducción de sus síntomas a la presión del canal de Alcock (signo de Tinel), así como con una pinza rodada valorara los dermatomas sensoriales dependientes de estos segmentos sacros. Y buscará la disminución del reflejo bulbo cavernoso, con un leve toque en el clítoris o glande.
En caso de necesidad le derivará al médico especialista para poder descartar la afectación nerviosa con estudios neurofisiológicos, que examinan la latencia motora distal del nervio, la vía sensitiva, o la respuesta simpático cutánea (vegetativa), y electromiografía para ver si los músculos del suelo pélvico están denervados. Utilizan también inyecciones de anestésicos en los lugares más frecuentes de atrapamiento viendo si existe una mejora de al menos 12 horas.
¿Cómo lo tratamos? El tratamiento será progresivo intentando dejar para el final las medidas más agresivas.
Fisioterapia manual, combinada con lidocaína en gel al 5% y punción seca de los puntos gatillo. Electroterapia analgésica y magnetoterapia.
A nivel médico: combinado con antidepresivos, o antiepilépticos para el dolor neuropático, Infiltraciones con corticoides como segunda opción, o tratamiento quirúrgico con técnica transperineal, transglútea, transvaginal o isquiorectal.
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Video: http://www.youtube.com/watch?v=1d-wTdKBaW0
Fuentes:
Itza-Santos, F., Zarza-Luciáñez, D., Salinas, J., Gómez-Sancha, F., & Bathal-Gaude, H. (2010). Síndrome de atrapamiento del nervio pudendo. Rev Neurol,50, 157-66.ç
Santos, F. I. (2013). Análisis del Turns-Amplitude como test diagnóstico del síndrome miofascial en pacientes con dolor pélvico crónico (Doctoral dissertation, Universidad Autónoma de Madrid).
Brown CS, Ling FW, Wan JY, Pilla AA . Efficacy of static magnetic field therapy in chronic pelvic pain: a double-blind pilot studyAmerican Journal of Obstetrics and Gynecology 2002 diciembre; 187 (6): 1581-1587
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Fuente de la imagen: D.Factor Clínica Mayo. 2002
