POSTPARTO, Y DOLOR PÉLVICO NEUROPÁTICO

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En muchas ocasiones en nuestros distintos blogs hemos escrito sobre la importancia de un tratamiento precoz  en el postparto de un parto instrumental, ya que estos están acompañados de altos índices de desgarros o episiotomías importantes.

En esta ocasión el equipo de la mujer de Premium Madrid, especialistas en  urología, ginecología y obstétrica, junto con la participación en el caso de nuestra  osteópata especialista en ginecología, queremos  presentarles el caso clínico que actualmente estudiamos:

Mujer de 35 años, mamá de dos hijos, el primero  nacido por cesárea hace  3 años, y un segundo parto vaginal, asistido con fórceps y con  episiotomía lateral en Diciembre del 2013.

Todos estos procedimientos, sobretodo la cesárea, dismenorrea importante y enfermedad pélvica inflamatorias  generan un factor de riesgo reflejado en varias revisiones sistemáticas.

AC. Síndrome del  Intestino irritable, es de mucha importancia dicha entidad ya que se encuentra estrechamente relacionada con alteraciones de la sensibilidad visceral, central, del sistema nervioso autónomo, y de la movilidad intestinal. Y siendo de una prevalencia del 70%  en casos de dolor pélvico crónico.

Acude a nuestra consulta en Junio del 2014, en la que refiere:

Dolor con características hiperestésicas, en la zona perineal que describe como un latigazo, es constante, tanto en reposo como en movimiento,   al estar de pie necesita realizar una  flexión de tronco para aliviarse, los primeros movimientos son los que más molestan y los giros en  la cama, incapaz de aguantar la sedestación sobre isquiones.  Este dolor también aumenta durante la ovulación y la menstruación.

Como síntomas perineales: Refiere leve incontinencia  urinaria de esfuerzo y  vulvodinia tanto superficial como profunda, y anorgasmia, manteniéndose el dolor tras el orgasmo hasta una hora después. Estreñimiento y hemorroides.  Ingesta de líquidos: 1litro al día. No está dando lactancia, y como método anticonceptivo usa DIU.

Como ejercicio habitual antes del embarazo  practicaba  tenis y andar.

A este cuadro se le añade caída en escaleras hace una semana donde se hace un esguince de grado 2.

RMN: Noviembre 14: edema en cúpula astragalina, con rotura total del ligamento peroneo-astragalino anterior.

Tratamientos previos:infiltraciones de corticoides  en la musculatura de suelo pélvico, que sólo le alivian 3 días.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Observación estática: escoliosis, limitación de la flexión del tronco,  distancia dedos suelo  50cm. Se observa una curva no homogénea con zona plana e hipomóvil en  ultimas lumbares.

Inestabilidad sacro iliaca derecha  muy  marcada, con rotación de esa hemipelvis  y realización de valsalva,  confirmada con el test de elevación activa de la pierna recta (SLRT),  mejora el test  y el dolor con la compresión de Iliacos.

Valoración abdominal y perineal:   diafragma normotónico, no diastasis abdominal, mucho hipotono -2 cincha abdominal. Decidimos  no hacer la valoración intravaginal debido al grado elevado de dolor.

Testamos los dermatomas  con hiperestesia  y  alodinia  muy marcada en  S1.  Y en cuanto a miotomas: observamos  puntos gatillo miofasciales  en transverso perineal  bulvocavernoso y OI (zona más externa  y cercana a rama isquiática) derechos.

PRIMERA SESIÓN 20/06/2014:

Realizamos la valoración,  bajamos la intensidad de dolor con electroterapia tipo  TENS endorfínico ( 2Hz y 300µs) en raíces nerviosas de S1  y TENS convencional en  zona dolorosa, y enseñamos ejercicios de coactivación de suelo pélvico, transverso y multífidos en supino. La paciente se  debe ir al extranjero varios meses por lo que recomendamos la continuidad de tratamiento en su lugar de destino.

SEGUNDA SESIÓN 28/10/2014:

Evolución: tras recibir tratamiento más focalizado en la zona lumbar y tobillo en estos meses, refiere  que ya no tiene que buscar estrategias en bipedestación para aliviarse el dolor,  que la postura más conflictiva es la sedestación, donde nota un bulto y es peor a lo largo del día, su vulbodinia  está más localizada en zona derecha. Y sigue observando malestar en torno a la menstruación y ovulación, siendo ésta muy irregular.

Tratamiento:

• Punción seca profunda más electroacupuntura en multífidos de los dermatomas sensibilizados ( D10, L5 y S1)
• Discriminación de uno o dos puntos, con el dedo fuera del área de alodinia.  Para reeducar el  mapa de la  corteza cerebral.
• Tratamiento miofascial superficial del suelo pélvico en núcleo fibroso central del periné.
• Control motor lumbar en supino con contracciones isométricas miembros inferiores

TERCERA SESIÓN 7/11/2014

Evolución:la punción la dejo mucho dolor postpunción,  reduce su área de alodinia pero sigue siendo de gran intensidad el dolor.

Tratamiento:

• Miofascial en distribuidores superficiales  en pliegue glúteo e inguinal, óseo en pubis
• Electroterapia analgésica de tipo endorfínico en raíces lumbares.
• Ejercicios de control motor  con disociación de miembros inferiores.

CUARTA  SESIÓN 24/11/2014:

Evolución: la pedimos a la paciente que realice el cuestionario McGuill, describiendo su dolor con los siguientes adjetivos: de severa importancia (3) sacudida, latigazo,  y pinchazo; moderada(2) pesado, como un desgarro y terrible; y de leve (1)importancia calambre y que atormenta.

En cuanto a la intensidad del dolor la última semana: 80 mm/ 100mm.

Intensidad según localización: 3 intenso en  coxis, cara lateral muslo derecho, y hormigueo en pierna izquierda cara anterior pliegue inguinal. 2 molesto en zona interescapular zona interna ambas rodillas,  cara interna pierna derecha

Tratamiento:

• Retomamos el trabajo de discriminación de puntos  con dedo y clip, costándole más en dermatoma de L5 pierna derecha y S3 izquierda.
• Electroterapia analgésica de tipo endorfínico en raíces lumbares, y convencional en zona de dolor perineal
• Test con miofascial para plano visceral,  con mucho fulcro en ovario izquierdo, psoas y pubis, y en su cicatriz de cesárea. Tratamiento con técnicas de planos transversos.

QUINTA SESIÓN 2/12/2014

Medimos a partir de que distancia es capaz de discriminar dos contactos por metámeras, siendo muy evidente la dificultad en su lado derecho.  Hay zonas no testadas ya que no nos interesa reforzar su sensación de dolor, en estos casos hay que hacer hincapié en la mejora de función.

Refiere dolor con sensación de bulto pero menos irradiado a miembros inferiores. Al encontrase algo mejor decidimos centrarnos en un:

Tratamiento  más activocon control motor  lumbopélvico en flexión de cadera y con disociación miembros superiores.

Ejercicios propioceptivos  superficiales perineales, para contraer y relajar.

SEXTA SESIÓN 1/12/2014: Derivada a fisioterapeuta experta en osteopatía ginecológica.

Evolución:El dolor de miembros inferiores solo aparece los últimos días en la rodilla derecha, prsenta mejoría pero mantiene dolor en el ano con sensación de tirantez y pesadez.

No podemos valorar a nivel interno debido al uso del DIU, el cual le molesta y acudirá a consulta de ginecólogo para su retirada.

Tratamiento:

• movilización de láminas Sacro Recto Genito Pubianas, manipulación  directa de  sacro y articulo  con baja energía charnela dorsolumbar.
• Al movilizar el recto con técnicas osteopáticas viscerales se provoca  dolor referido en zona del ano.
• Presenta puntos dolorosos en ángulo cólico izquierdo, que al trabajarlo con planos transversos me indica  irradiación de dolor a la espalda.

SÉTIMA SESIÓN 16/12/2014:

Evolución:Refiere menos intensidad del escozor en zona posterior de la pierna.

Tratamiento:seguimos con la discriminación de puntos con clip, dedo y algodón seco y mojado. Donde vemos reducida el área de hiperalgesia pudiendo realizar el tratamiento ya en la zona de S1.

Intentamos control motor lumbopélvico en sedestación con estiramiento pasivo del transverso perineal, muy doloroso por lo que no proseguimos el ejercicio.

OCTAVA SESIÓN 19/1/2015:

Evolución:realizamos un descanso de las sesiones con  las vacaciones navideñas. Los cambios que más la han llamado la atención en este periodo son menos dismenorrea, el dolor de dispareunia dura 1 hora tras la relación pero ya es sólo superficial, comienza de nuevo con el tratamiento con anticonceptivos,  con el conocimiento de su ginecólogo realizaremos las técnicas  intravaginales aunque este el DIU comprometiéndose éste a su valoración periódica.

Su dolor tarda más en aparecer a lo largo del día, y  cuando coge pesos.

A la patología habitual añadimos: que un día tras despertarse, empieza a tener   dolor en muñeca y dedo índice, limitando la abducción de  más de 90º. Se aplica Traumeel y se toma ibuprofeno.

La paciente cumplimenta de nuevo  el McGuill Pain Questionnaire: describe su dolor con los siguientes adjetivos: moderado (2) latigazo, pinchazo, calambre, retortijón y pesado. Como dolor leve (1) ardiente y entumecimiento. La intensidad de dolor durante la última semana 4,8 mm/ 10mm, intensidad de dolor molesto, en cuanto a la localización zona lumbosacra y  glútea posterior de pierna derecha, con rodilla derecha cara externa e interna.

En la valoración observamos que  ya no presenta alodinia aguantando mejor el contacto,  si persiste hiperalgesia marcada  de D10- D12 y en S2, hemos de notar que son los niveles que controlan la inervación de  las vísceras pélvicas vía nervio iliohipogastrico y vía esplacnicos, al igual que la musculatura pélvica  pudendo, por lo que una de los mecanismos de producción de distinta naturaleza de síntomas es la convergencia somato visceral, que podemos abordar de esta manera

Tratamiento:

• Inducción miofascial de pliegue  glúteo y pelvitrocantéreos,
• TENS endorfínicos en D10-D12,  y S2.
• Reviso patología de hombro, que le viene desde puntos gatillo musculares en escaleno anterior, y pectoral menor. Hipomovildad cervicales bajas, que trato con movilizaciones de baja energía en prono.

NOVENA SESIÓN 26/01/2015: osteopatía ginecológica.

Evolución:

Persiste la sensación de tener pesadez en la zona genital, dispareunia al inicio de la penetración.

Se realiza una valoración osteopática interna donde presenta hipomovilidad del cuello del útero, quedando este más fijado hacia la izquierda, presencia de dolor en fondos de saco posterior e izquierdo, tensión importante en pared posterior de lavaginacon irradiación a la parte posterior del muslo. Hipomovilidad del ovario izquierdo con presencia de  alodinia  de los tejidos circundantes.

Tratamiento:

• Movilización estructural del cuello y cuerpo del útero.
• Pg miofasciales de fondo de saco con técnicas miofasciales y relajación de las paredes de la vagina.
• Técnicas visceral osteopáticas para la mejora de la movilización  del ovario izquierdo, también se realiza tratamiento de planos transversos en el mismo.

DÉCIMA SESIÓN 29/01/2015: osteopatía ginecológica.

Evolución: Se realiza a los 3 días de la última sesión, al encontrarse todavía dentro de las primeras 72h se encuentra algo molesta después de la manipulación, pero ya refiere tener menos sensación de “pesadez” de la zona y desaparición del dolor referido a los muslos. No se realiza un trabajo interno en esta sesión, dejando que pasen 2 semanas más para valorar los cambios reales que se han producido a nivel genital.

Situación actual de la paciente:comparando con el inicio del tratamiento se ve más estable la pelvis a la hora de la elevación de la pierna recta, tiene muchos cambios en cuanto a la intensidad del dolor, y se va localizando más entorno a una zona, sin alodinia actualmente, lo que nos va a permitir en una segunda fase trabajar propiocepción y biofeedback del suelo pélvico y ejercicios hipopresivos.

En el centro seguiremos  su tratamiento y estudio, publicando en nuevas entradas los objetivos alcanzados, hasta  la realización de una actividad diaria normal y deportiva.

En centro médico y de rehabilitación Premiummadrid contamos con profesionales adecuados y formados en el campo ginecológico para poder valorar y tratar aquellas disfunciones presentes tanto en embarazocomo en el postparto.

Bibliografía:

• Martín Corrales, C. (2014). Fisioterapia y dolor pélvico crónico. Revisión sistemática cualitativa.
• Nelson P, Apte G, Justiz R,3rd, Brismee JM, Dedrick G, Sizer PS,Jr. Chronic female pelvic pain–part 2: differential diagnosis and management. Pain Pract. 2012;12(2):111-141.
• Fuentes Porras, J. S., & Sepúlveda Agudelo, J. (2014). Abordaje integral del dolor pélvico crónico: revisión de la literatura. Revista chilena de obstetricia y ginecología, 79(4), 330-339.
• Diaz-Mohedo E, Hita-Contreras F, Luque-Suarez A, Walker-Chao C, Zarza-Lucianez D, Salinas-Casado J. Prevalence and risk factors of pelvic pain. Actas Urol Esp. 2014;38(5):298-303.
• http://aamt.com.au/wp-content/uploads/2012/05/Shah-Workshop-Handout-New-Frontiers-in-the-Matrix-of-Neuro-musculoskeletal-Pain-Integrating-Pain-Mechanisms-with-Objective-Physical-Findings-and-Needling-Strategies2.pdf
• The development of a Spanish questionnaire for assessing pain: Preliminary data concerning reliability and validity. Lázaro, Carlos; Bosch, Fèlix; Torrubia, Rafael; Baños, Josep-Eladi. European Journal of Psychological Assessment, Vol 10(2), 1994, 145-151