CASO CLÍNICO. FISIOTERAPIA EN EL SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPEJO (Sudeck, Causalgia). Parte 1. Técnicas globales

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INTRODUCCIÓN

La definición de  este problema, llamado síndrome del dolor regional complejo, en adelante, SDRC (más comúnmente conocido como algodistrofia, distrofia simpático refleja o Sudeck)  ya  ha sido el tema de uno de nuestros blog en el apartado del dolor crónico, así como sus causas y los tratamientos basándonos en una revisión reciente sobre la evidencia científica publicada.

Actualmente tratamos en nuestro centro a una paciente con SDRC en miembro inferior,  varios fisioterapeutas, rehabilitador,  y licenciados en educación física, como parte del equipo multidisciplinar que necesitan este tipo de pacientes con dolor crónico.

En esta entrada describiremos el abordaje de este caso clínico, por medio de técnicas que  tienen mucha efectividad y resultados en la práctica clínica pero quizás más difíciles de encontrar evidencia científica sobre ellas. Estas son: el tratamiento  de la sensibilización periférica  y dolor neuropático que  podemos encontrar a nivel medular  y denominamos sensibilización espinal segmentaria,  que afecta en cada segmento  a dermatomas, miotomas o segmentos motores, esclerotomas y sistema simpático. Además de la inducción miofascial¹, osteopatía craneosacra y el drenaje linfático. La mayoría de ellas basadas en que: tanto la piel como nuestros tejidos blandos, entre ellos la fascia que es continua en todo el organismo, presenta una gran cantidad de receptores sensoriales, por lo que a través de su tratamiento y movimiento estaremos mandando impulsos útiles al cerebro que me permitirán cambiar la representación virtual del cuerpo y la situación real del cuerpo.²

Siempre en combinación con las técnicas, en las que nos centramos en la otra parte del caso clínico, basadas en el tratamiento por medio de la imaginería motora graduada, y pedagogía del dolor crónico, intentando a través de ellas cambiar  la reorganización de la  corteza cerebral ante la presencia constante de dolor.³

PRESENTACIÓN DEL CASO:

Mujer de 28 años. Intervenida en Enero del 2013  de retensado  y reparación del ligamento peroneoastragalino anterior  del tobillo izquierdo, y que tras  3 meses de inmovilización es diagnosticada en Marzo del 2013 de  SDRC.

Anamnesis:

La paciente acude con dificultad en el desplazamiento y dos muletas sin cargar la extremidad afecta. Refiere un dolor constante de características ardiente, y fuerte, a veces como  latigazos más intensos en la zona de alrededor de la cicatriz.  Y de vez en cuando  es también nocturno

Medimos la intensidad del dolor con  una escala verbal: 8/10  su dolor más intenso y  de 7/10, cuando busca alivio con la pierna en declive.

Se le facilita para cumplimentar  el McGill Pain questionnaire⁴:

• Calificativos del dolor, da más importancia a latigazo, pesado,  y que atormenta.
• Escala de intensidad del dolor la última semana la paciente señala 5,5 sobre 10.
• El dolor actual lo clasifica como intenso.
• Las áreas de dolor que la paciente representa todo miembro inferior izquierdo excepto rodilla y  la planta del pie, dando más coloración al maléolo externo,  y parte anterior y posterior de miembro inferior derecho.  (Adjuntamos imagen)

Se le entrega cuestionario TSK de Kinesiofobia (miedo al movimiento) ⁵: obteniendo un nivel de kinesiofobia alto: 39 de 44

Los tratamientos previos que ha realizado han sido: seguimiento por parte de la unidad del dolor con la pauta de calcitonina y diversos analgésicos. Rehabilitación durante 8 meses,  basada en la recuperación del balance articular y magnetoterapia, que la paciente abandonó por excesivo dolor y pocos progresos. Se aplica en su domicilio electroterapia analgésica (TENS)  y potenciación  (EMS) 20 min al día, resultándola a veces dolorosa su aplicación. La última intervención, al igual fallida, fue bloqueo simpático con radiofrecuencia  en L3-L4 en diciembre 2013.  Actualmente acude a un  psicólogo especialista en dolor.

Medicación actual: analgésicos opiáceos, Tramadol, inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina, antiinflamatorios,  le incorporan hace una semana Lyrica (pregabalina)  para la sensibilización central y periférica.

Pruebas complementarias que presenta:

En la RMN, cambios post-operatorios pericicatriciales, y osteopenia por desuso.

Gammagrafía: hallazgos leves  pudiendo estar relacionados con dolor regional complejo.  Con depósito patológico  precoz del trazador  de carácter leve en tobillo izquierdo, que sugiere existencia de hiperemia, en la fase tardía también lo capta rodilla, tarso y tobillo izquierdo.

Exploración física:

• Presenta coloración rojiza y leve edema en el dorso del pie,  que se intensifica tras estar  en bipedestación. Temperatura ligeramente elevada en la extremidad afecta. Cicatrices  no adheridas  pero muy sensibles tanto en el maléolo externo como en hueco poplíteo.
• Movilidad articular completa excepto últimos grados de inversión,  al evaluar la movilidad intrínseca de las articulaciones del tarso y retropié, refiere mucho dolor. Atrofia muscular, balance muscular de dorsiflexores y flexores plantares de 3/5  según la escala de Daniels.
• Acortamiento muscular de cadena posterior, predominantemente en gemelos.
• Observación en carga: Caída del arco plantar pie derecho, (no afecto) y rotación interna de ambas caderas, flexo y valgo de rodillas.

PROGRAMA DE TRATAMIENTO: la paciente alterna las sesiones de técnicas más globales, con las del tratamiento de su dolor crónico, repasando en todas ellas ejercicios propioceptivos libres de dolor.

1ª SESIÓN:

• Valoración de los niveles medulares sensibilizados:
• Para valorar la alodinia (estímulos no nocivos que son interpretados como tales), utilizamos la maniobra de “Pinch and roll”  por todos los dermatomas obteniendo como positivos: de forma bilateral en paravertebrales de L4 y L5, y en miembro inferior el dermatoma de L4 a nivel proximal y L5- S1 a nivel distal^{6, 7}.
• Valoramos la hiperestesia, con el dolor a la presión de un “clip”: obteniendo resultados similares a los anteriores  pero que la paciente describe como más desagradables.
• No presenta signos de miotomas afectados, (ni bandas tensas ni puntos gatillo)
• Esclerotoma positivo en maléolo externo y primer dedo del pie izquierdo.

Tratamiento:

Drenaje linfático manual, según método Leduc, con vaciado de ganglios inguinales y poplíteos homolaterales.

2ª SESIÓN: insistimos en el tratamiento una vez que hemos complementado su valoración.

• Punción seca de multífidos en L4 y L5, según la técnica superficial de Baldry consistente en  introducir la aguja hasta que genere respuesta de espasmo local, dejarla 30 seg, y tras ello estimular con movimientos circulares dicha aguja.
• Al retestar presenta menos nivel local de hiperestesia.

3ª SESIÓN: Inicio del tratamiento de sensibilización central y periférica (abordaje del dolor crónico).

4ª SESIÓN: Observa que, tras la técnica para tratar la sensibilización espinal segmentaria, le pesan las piernas.  Retesto obteniendo los mismos resultados a nivel de paravertebrales pero solo el dermatoma de L4 a nivel miembro inferior.

• Se realiza la misma  técnica pero con la variante descrita por Gunn⁸ con electroacupuntura, en L3- L4
• Terapia  miofascial en hueco poplíteo y telescópica de miembro inferior izquierdo.
• Ejercicios propioceptivos en descarga con presiones  tangenciales y perpendiculares, y reconocimiento de la alineación del pie (tendente a la rotación externa de todo el miembro inferior y  abd tobillo). Lo realiza mejor una vez  lo inicia con el miembro inferior menos afecto. La paciente realiza estos ejercicios libre de dolor
• Propioceptivo en sedestación para el apoyo sobre el borde lateral del pie, con elástico entre las rodillas. Este ejercicio con pocas repeticiones por despertarle “cierta molestia”

5ª SESIÓN: dolor crónico e inicio de discriminación sensorial.

6ª SESIÓN: se nota en miembro inferior derecho (no afecto) cambios de coloración y sensaciones similares a cuando comenzó todo en su pie izquierdo. Le modifican la medicación aumentándole  la  dosis de Lyrica.

• Repetimos la técnica de acupuntura de Gunn.
• Osteopatía cráneo sacra, para regular la actividad del sistema nervioso simpático (sistema de alarma y estrés), activando  su antónimo el parasimpático  realizando una parada del ritmo cráneo sacro o “still point”  en extensión desde el sacro^{9, 10}.

7ª SESIÓN: iniciamos desde nuestro abordaje del dolor crónico el trabajo de Mirror Box Therapy. La unidad del dolor le ofrece participar en un estudio  con implantación en raíces dorsales medulares de un neuroestimulador permanente, fecha de la intervención aproximada mediados de abril 2014.

8ª SESIÓN. RECUPERACIÓN EN PISCINA Y MEDIO ACUÁTICO.

Dado el gran beneficio  que se obtiene del trabajo en el medio acuático, con la descarga de gran parte del peso corporal y con el trabajo del sistema circulatorio por medio de la presión hidrostática y contrastes de temperatura.    Se decide empezar las sesiones de hidroterapia en combinación con fisioterapia.

Los principales objetivos son:

• Ejercicios suaves de movilidad de ambos miembros inferiores, primero en descarga.
• Conciencia del esquema corporal
• Evitar posición de carga en valgo
• Reeducación de la marcha sin dolor y con correcto apoyo en bipedestación y evitando el valgo de rodillas o rodillas “que miran hacia adentro”

En el tratamiento en piscina, se presta especial énfasis a que las maniobras no sean complicadas y no generen más dolor del que ya presenta la paciente de base.

EVOLUCIÓN:

16 de Abril de 2014

Seguimos en tratamiento con nuestra paciente, a la que agradecemos su participación en el caso clínico.

Las  dos últimas sesiones las ha realizado en piscina, debido a tener que acudir a muchas citas médicas, la provocaba mucha fatiga y dolor, y prefería este medio previo a su intervención quirúrgica, esta elección ha resultado ser positiva para su evolución, ya que ante todo la hemos guiado hacia el pensamiento de que ella es dueña de su dolor, y tiene  que saber elegir qué es lo que mejor le viene de los distintos tratamientos ofrecidos.

Actualmente presenta:

Al realizar de nuevo el Mc Guill Pain questionnaire⁴:

• Calificativos de dolor: mejora la puntuación de pesado, entumecimiento,  y que atormenta. Dándole más importancia a el calificativo de ardiente y sacudida.
• Intensidad del dolor de 7-10, aumenta 2 puntos.
• Dolor intenso en el momento
• Las zonas dolorosas que la paciente representa en el dibujo son las mismas, en miembro inferior derecho aparecen nuevas, pero las colorea con menos intensidad.

Nivel de kinesiofobia disminuido en 5 puntos (34 de 44). Reseñar el cambio positivo  en las respuestas ⁵:

• Si me dejara vencer por el dolor, el dolor aumentaría
• Tener dolor siempre quiere decir que en el cuerpo hay una lesión
• Lo más seguro para evitar que aumente el dolor es tener cuidado y no hacer movimientos innecesarios
• Nadie debería hacer actividades físicas cuando tiene dolor.
• Totalmente en desacuerdo en no es seguro para una persona con mi enfermedad hacer actividades físicas. (En este caso, valoramos muy positivamente que nuestra paciente crea que la actividad física es vital para su recuperación)

16 de Mayo de 2014

Tiene ya implantado el neuroestimulador, refiriendo disminución del dolor y marcha sin muletas. A la espera de recibir el alta de cirugía para realizar el tratamiento. Se le recomienda continuar con movimiento imaginado y ejercicios de lateralidad.

El equipo de PremiumMadrid, sigue trabajando marcándose nuevos objetivos a medio plazo, haciendo coincidir la aplicación de fisioterapia y piscina con la nueva etapa en la que la paciente  llevara el electroestimulador para la modulación de su dolor.

Fuentes:

• 1.  Minasny, B. (2009). Understanding the process of fascial unwinding. Int J Ther Massage Bodyw, 2(3), 10-17.
• 2.     Butler, D. S., & Moseley, G. L. (2013). Explain Pain:(Revised and Updated. Noigroup Publications.
• 3.    O’Connell NE, Wand BM, McAuley J, Marston L, Moseley GL. Interventions for treating pain and disability in adults with complex regional pain syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4. Art. No.: CD009416. DOI: 10.1002/14651858.CD009416.pub2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23633371
• 4.    The development of a Spanish questionnaire for assessing pain: Preliminary data concerning reliability and validity. Lázaro, Carlos; Bosch, Fèlix; Torrubia, Rafael; Baños, Josep-Eladi. European Journal of Psychological Assessment, Vol 10(2), 1994, 145-151
• 5.    Roelofs, J., van Breukelen, G., Sluiter, J., Frings-Dresen, M. H., Goossens, M., Thibault, P., … & Vlaeyen, J. W. (2011). Norming of the Tampa Scale for Kinesiophobia across pain diagnoses and various countries. Pain, 152(5), 1090-1095.
• 6.    Rachlin, E. S., & Rachlin, I. S. (2002). Myofascial pain and fibromyalgia: trigger point management. Mosby Inc.: chap 7,p.145-173
• 7.    Keegan, J. J., & Garrett, F. D. (1948). The segmental distribution of the cutaneous nerves in the limbs of man. The Anatomical Record, 102(4), 409-437.
• 8.    Gunn, C. C. (1996). The Gunn approach to the treatment of chronic pain (p. 37). New York: Churchill Livingstone.
• 9.    Milnes, K., & Moran, R. W. (2007). Physiological effects of a CV4 cranial osteopathic technique on autonomic nervous system function: a preliminary investigation. International Journal of Osteopathic Medicine, 10(1), 8-17.
• 10.Perrin, R. N. (2007). Lymphatic drainage of the neuraxis in chronic fatigue syndrome: a hypothetical model for the cranial rhythmic impulse. JAOA: Journal of the American Osteopathic Association, 107(6), 218-224.