Caso clínico artrodesis lumbar

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Mujer de 63 años acude a consulta operada de hace una semana de artrodesis de fijación con tornillos transpediculares bilaterales en el segmento L3-S1, laminectomía izquierda de L3-L4 con dolor lumbar tanto en reposo como en movimiento incluso nocturno.

La paciente refiere irradiación constante hacia ambos glúteos, sobre todo al izquierdo, con alteración de la sensibilidad; además de una pérdida de sensibilidad en la zona lumbar e inestabilidad de las rodillas al realizar la marcha. El médico le indica que no realice ejercicios en carga. Según la escala EVA (escala verbal numérica) la intensidad que la paciente refiere es de 8/10.

Se le facilita también el Mc Guill Pain questionare, que nos aporta la siguiente información: Dolor constante, agudo, como agujas, opresivo, intenso y como si se le fuera a salir los tornillos, irradiado todo ello a nivel lumbar y posterolateral de la pierna izquierda.

Le plantearon la cirugía debido a una compresión medular que la paciente sufría desde hace años para impedir la invalidez de MMII

Antecedentes

Lumbociatalgias de repetición. El informe de la radiografía indica que hay una disminución e intensidad de los espacios vertebrales L3L4 y L4L5, con aumento de la convexidad posterior de los discos que impronta en espacio epidural anterior.

Cirugía de menisco hace años, dislipemia, problemas anisakis.

DIAGNÓSTICO: Artrodesis lumbosacra.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: aporta RMN, RX.

EXPLORACIÓN

Inspección visual.

·         Presenta una posición de rectificación de la cabeza, con aumento de cifosis (posición antiálgica) y una rectificación de la zona lumbar, con pelvis ligeramente en retroversión.

·         Hombros enrolladoshacia delante por hipertono de pectoral menor.

·         Quiebre a nivel de charnela dorsolumbar.

·         Sacro en flexión+.

·         Valgo de rodillas y ligera rotación interna de caderas.

·         Cuando le pedimos que haga flexión de tronco (test de Adams), apreciamos la disminución de movilidad y la disminución de flexibilidad que se acompaña con un aplanamiento lumbar, además de aparecer dolor y miedo.

·          Visualmente existe una hipertonía más apreciable en paravertebrales derechos y pérdida de masa muscular en ambos miembros inferiores.

·         La cicatriz esta de color rojizo, apreciablemente adherida.

·         Inestabilidad a nivel lumbopélvico sin pérdida de orina.

Palpación.

·         A nivel lumbar, nos encontramos hipertonía de cuadrado lumbar izquierdo con respecto el derecho, musculatura paravertebral (sobre todo el lado derecho).

·         A nivel anterior, hipertonía de ambos psoas, diafragma.

·         Puntos dolorosos en ambos piramidales acompañado de hipertonía e irradiación.

·         Inestabilidad ambos glúteos medios.

·         Acortamiento de cadena posterior en MMII.

·         La movilidad pasiva del eje vertebral esta nula por la fijación, encontrando zonas hipermóviles en zona dorsal que producen dolor.

·         Realizamos unos Test ortopédicos, para descartar otras patologias:

·         Test bragardnegativo

·         Test lassegue negativo

·         Signo de bonnet+ (más acortado el izquierdo)

·         Vasalvanegativo

·         Prueba del pliegue cutáneo de kiblerpositiva (rigideces a nivel dorsolumbar)

Con todos estos datos, nos planteamos los siguientes objetivos para el tratamiento:

A corto plazo

Disminuir el dolor, disminuir la hipertonía de la musculatura lumbo-pélvica que puede estar ocasionando dolor y una postura general incorrecta.

Técnicas empleadas:

·         Masoterapiade la musculatura implicada, para eliminar la hipertonía que existe y devolver la movilidad y elasticidad al tejido.

·         Movilizaciones neuromeníngeas.

·         Tratamiento de la cicatrizpara disminuir las adherencias y evitar retracciones de tejidos.

·         Movilizaciones de las vértebrasdorsales.

·         Corrientes analgésicas tipo TENS,.

·         Magnetoterapiapor su efecto osteogénico (aumentar la nutrición de los tejidos y favorecer la regeneración ósea)  aparte de ser analgésica y relajante.

·          A la paciente se le propone que realice ejercicios en piscina (aprovechando de la disponibilidad de la misma en el centro) para poder ir ganando estabilidad a nivel de MI y lumbar. A parte ganar más movilidad y tener menos miedo al moverse.

A medio plazo

Eliminación del dolor lumbar y de la irradiación a nivel de MI. Hacer que sus actividades de la vida diaria sean lo más funcionales posibles.

Estiramientos para dar flexibilidad a la musculatura afecta.

·         Todas las técnicas empleadas anteriormente.

·         Se le enseña como sentarse, para una correcta higiene postural.

·         Estiramientos de la columna, con el ejercicio de gato-camello que también ayuda a dar movilidad.

·         Se le enseñan al paciente a realizar los siguientes ejercicios con el fin de mejorar la sintomatología y estabilizar todo el raquis lumbar.

Activación del transverso del abdomen para estabilizar la zona lumbar;   y báscula pélvica para mejorar la movilidad lumbopélvica.

Tiempos respiratorios 1 y 2 de Reeducación Postural Global RPG®, para disminuir la tensión en los tejidos y movilizar el diafragma (a partir de la primera semana de tratamiento)

A largo plazo

Mantener los objetivos anteriores y le recomendamos que comience Pilates y toda aquella actividad que  la paciente  realizara antes de su patología.

EVOLUCIÓN

Actualmente la paciente se encuentra mejor de la sintomatología tras 40sesiones de rehabilitación. En una revisión al traumatólogo le refiere que la pierna izquierda siente una inestabilidad y una alteración de la sensibilidad, por lo que  ha realizado el día 04/5/15 una electromiografía dando los resultados de cambios neurógenos crónicos  de carácter axonal en territorio de L4-S1 izquierdo, compatible con una radiculopatía L4-S1 izquierda motora, crónica, con descenso  de potencial motor en nv. Peroneo común izquierdo. También contempla una radiculopatía L5 derecho motora, crónica, sin datos de actividad.

Tras este diagnóstico y el agotamiento de la paciente, decidimos cambiar la piscina de diario a dos días en semana, realizando un total de 45min a la semana.

En PremiumMadrid, nos llegan cada día pacientes para realizar el preoperatorio y el postoperatorio de esta patología lumbar, siendo posible su evolución al  acompañar su tratamiento personalizado de fisioterapia con otras actividades como hidroterapia y terapia activa.

Bibliografía:

1. Kalichman L, Hunter DJ. Diagnosis and conservative management of degenerative lumbar spondylolisthesis. Eur Spine J. 2008 Mar;17(3):327–35.
2. Watanabe K, Matsumoto M, Ikegami T, Nishiwaki Y, Tsuji T, Ishii K, et al. Reduced postoperative wound pain after lumbar spinous process-splitting laminectomy for lumbar canal stenosis: a randomized controlled study. J Neurosurg Spine [Internet]. 2011 Jan [cited 2015 Jan 29];14(1):51–8. Available from:

1. Jarrett MS, Orlando JF, Grimmer-Somers K. The effectiveness of land based exercise compared to decompressive surgery in the management of lumbar spinal-canal stenosis: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord [Internet]. 2012 Jan [cited 2015 Jan 21];13:30.

http://www.scielo.br